צהר לאתיקה לוגו מלא

Halacha in Relation to Drafting Advance Directives

My husband and I are both retirees and we want to better understand the halachic positions regarding advanced medical directives, specifically in addressing patients who are about to die.

We will also be conferring with our family physician regarding the proper documentation as per the Ministry of Health.

We have made the decision that if and when the situation presents itself, if one of us is on the verge of death (as determined by medicine and halacha), we would not want to extend life nor have our children be forced to make the decision for us.

We welcome your insight on this matter.

First off, allow me to wish you a long and healthy life. Your decision is very prudent and admirable. We at Tzohar Through 120 strongly support the drafting of advance medical directives, of course with the understanding that they are prepared in accordance with halacha.

Our general recommendations are as follows:

On the practical level, you have various options. It is important to know that advance directives can be drafted independent of the official documentation of the Health Ministry. The health funds also provide options for how to draft the directives as well and much information can be found online.

However you choose to draft them, please be sure that multiple copies are produced and shared with relevant family members or trusted friends for safe keeping.

In terms of halachic recommendations as to what can and should be drafted into the directives:

– From both the halachic and medical perspectives it is both acceptable and prudent to draft instructions that delineate that medical professionals refrain from interventional procedures under specific circumstances, and not to choose an option where the patient would have life-extending procedures that are not in accordance with the recommendations of the medical experts.

– In the case of a patient “approaching death”, the overall recommendation is to include in the directives that the patient can refrain from assisted artificial feeding, other than in those cases where the medical teams have established that further feeding will cause further damage or undue ongoing suffering for a protracted time.

– In the case of a patient “on the verge of death”, the instruction would be to stop assisted artificial feeding and to substitute it only with fluids and sugars, in accordance with a medical position that there is no benefit to continued feeding and certainly if the position is that further feeding will be damaging or cause further suffering- and that stopping feeding won’t increase the patient’s suffering.

– If a patient on the verge of death is suffering from intense pain, the instruction would be that the patient can be provided morphine or any other medication that will reduce the pain levels, even if that medication could present a direct risk to the welfare of the patient.

– In cases of a patient on the verge of death who is in an extremely high level of pain, the instructions should be that the patient cannot be directly removed from assisted respiration, however the medical team would be allowed to stop providing pharmaceutical assistance that aids in respiration and to even reduce oxygen levels to normal levels of the room – only after consulting with a rabbi.

– In the event that the patient requires specific medical decisions to be made, whether it is at an earlier stage or shortly before an expected death, and time is of the essence, the directives should include written contact details for a specific halachic authority that will be respected by the family.

– The directive should conclude with a very clear statement that it is the wishes of the person drafting the directives that they be respected by family members.
As always, we stress that the nature of this topic means that there can be major differences based on the details of every specific case. We therefore strongly recommend that a competent halachic authority be contacted whenever there is any question or doubt and we are happy and available to be of assistance at Tzohar Through 120 at *9253 in Israel or ad120@tzohar.org.il.

Rabbi Yuval Cherlow

Director of the Tzohar Center for Jewish Ethics

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שיתוף

שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email
שיתוף ב facebook
פייסבוק
שיתוף ב twitter
Twitter

יש לכם שאלה? מלאו את הטופס





מספרים בלבד ללא מקף


אנא כתבו כאן את שאלתכם


שליחת פנייה בנושא השאלה


לפנייה בכתב ניתן למלא את הטופס


פרטי הפונה



מספרים בלבד ללא מקף














חולה הנוטה למות
פרטי המטופל



מספרים בלבד ללא מקף
פרטי הטיפול











שאלות נפוצות

מטרתה של הרפואה היא להיטיב עם החולה ולרפּאו. ההלכה מגדירה את פעולת הרופא בקביעה "ורפוא ירפא – מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות" (בבא קמא פה ע"א). משתמע מכך כי כל פעולה רפואית שאיננה מביאה לרפואת החולה ואיננה מיטיבה עימו – נכון שלא לעשותה. ואכן, ישנם מצבים שבהם חולים נמצאים באזור הדמדומים, בין חיים למוות, וסובלים מייסורים קשים. במצבים מורכבים אלה – ובעיקר כשמדובר בחולים שאנו יודעים, ברמה גבוהה של ודאות, שכלל אינם רוצים בכך – אין לעשות החייאה בכל מחיר (ולעיתים, בניסיונות ההחייאה אף עלול להיות משום התעללות בחולה).

יחד עם זאת, חשוב להיזהר ולא לקבל החלטה הרת גורל כזו בחיפזון – וחלילה להפקיר אדם חולה שניתן להציל את חייו. נכון וראוי אפוא לקבל את כל המידע מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה הבקי בעקרונות ההלכתיים המורכבים בכל שלב ושלב.

הפסקת הזנה לחולה הנמצא במצב חולי קשה היא מהשאלות המורכבות ביותר בתחום הטיפול התומך והמקל (טיפול פליאטיבי). בסיטואציה לא פשוטה זו נפגשים שלושה עקרונות ומרכיבים שונים המושכים כל אחד לכיוון אחר. העיקרון הראשון הוא החובה ההלכתית והמוסרית להמשיך כל טיפול "שגרתי" גם בחייו של אדם המוטל על ערש דווי – ואכילה היא בוודאי צורך טבעי שכל אדם זקוק לו. המרכיב העקרוני השני הוא העובדה כי לעיתים נמצא, מבחינה רפואית, שפעולת ההזנה מיותרת ואפשר שאף תגרום נזק (זיהום). המרכיב השלישי הוא הקביעה הרפואית כי במקרים רבים, הזנה באמצעים מלאכותיים גורמת לייסורים ואף לחוסר נוחות קיצוני.

על כן, נקודת המוצא היא שאסור למנוע מזון מחולה אנוּש וחובה להמשיך ולהאכילו. מאידך גיסא, כאשר איננו יודעים את רצון החולה, והערכת הרופאים היא שאפסו הסיכויים להצילו, ונוסף על כך יש להניח שלא יסבול ממניעת ההזנה (בוודאי כאשר המשך הפעולה יגביר סכנה של זיהום ויקרב את מותו) – מותר להפסיק את ההזנה.  

מובן שמדובר במצבים מורכבים מאוד ולכן מן ההכרח לדון בכל מקרה לגופו.

 

ההלכה קובעת כי מלכתחילה ניתן לרופאים היתר לרפא. לא רק שהדבר אינו עומד בניגוד לרצון הבורא, אלא אף מוטלת על האדם חובה שלא להזניח את הטיפול בעצמו וכן הרופא מחויב לטפל בחולה. מאידך גיסא, אין חובה הלכתית להשאיר אדם בחיים כאשר אפסו הסיכויים להצילו ואין מדובר בריפוי. מובן שאסור לפעול באופן אקטיבי חלילה כדי לקצר את חייו של החולה, אולם כאמור אין חובה להמשיך לטפל באדם כשהרופאים קובעים שהוא חולה הקרוב למותו ונמצא במצב ללא תוחלת. חשוב להדגיש כי אין מדובר במצב של "חולה הנוטה למות" (שההערכה היא כי ילך לבית עולמו תוך כמה חודשים), שבו חובה לטפל, אלא באדם שההערכה הרפואית לגביו היא כי הוא קרוב ממש למותו ולא ניתן לעשות דבר כדי לקיים את חייו או לאפשֵר לו איכות חיים טובה יותר. כיוון שקשה מאוד לקבוע מתי אין אופק רפואי לאדם; מהם הגבולות בין הנוטה למות לבין הקרוב למיתתו, וכדומה – חשוב לקבל מידע רפואי מדויק מהרופאים ולהתייעץ עם פוסק הלכה בכל מקרה לגופו.

חלק בלתי נפרד מכיבוד אב ואם הוא הלווי שלהם בשעת הקושי והמצוקה. בדרך כלל, יש נטייה להכחיש את הסימנים הראשונים של דמנציה, הרבה מאוד בשל רצון ההורים שלא ליפול כנטל על הילדים. אולם, הימנעות מדיבור על הנושא, שנתפשת לעתים ככבוד ההורים – היא בדרך כלל טעות: היא לא מאפשרת לתת הוראות מקדימות ולבקש מההורים להביע את רצונותיהם; היא לא מאפשרת ליזום חוויות שעוד ניתן ליהנות מהן קודם השקיעה; היא לא מאפשרת להתייצב באמת מול המציאות ולהתכונן כלפיה. 

כמובן שיש לעשות זאת בזהירות, בעדינות וברגישות; לפתוח פתח לשאלות ותשובות; להציע בדיקה מקצועית; להתנהג כמה שפחות בפטרונות והחלטות חד-צדדיות וכדו'. אולם כיבוד אב ואם במציאות הזו היא דווקא לסייע בעד ההורים להכיר במציאות החדשה, ולהיערך בצורה הטובה ביותר והמכוונת ביותר לקראתה.

בראש ובראשונה נדרשים בני המשפחה והסובבים את החולה המבקש להפסיק את הטיפול בו לעשות כל שביכולתם כדי להקל עליו ולהיטיב עמו. במקביל, עליהם לנסות לעודד אותו ולחזקו בהתמודדות הקשה שלו, להראות לו את חשיבותו בעיניהם ולדבר על ליבו שישתדל לדבוק בתקווה ולהיאחז בחיים. לעיתים, כשמבררים עם החולה, לעומקו של עניין, מה מפריע לו ומה יעודד את רוחו – נמצא כי הדברים ניתנים לפתרון ועל ידי כך אפשר לחזק את התמודדותו. אם החולה הוא אדם מאמין, ניתן לדבר גם על החשיבות הגדולה של כל שעת חיים בעיני הקב"ה.

יחד עם זאת, אין לכפות על אדם זה טיפול רפואי מאריך חיים, שכן רק מיעוט מפוסקי ההלכה קבעו כי מותר להאריך את ימי החולה בייסורים נגד רצונו. על כן, העמדה המקובלת היא שבוודאי אין חובה, ואולי אף אין רשות, להמשיך בכוח את סבלו של החולה. צריך לקבל זאת בהכנעה ולהיטיב עימו ככל יכולתנו.

חלק גדול מהפוסקים כתבו כי מותר להשתמש במשככי כאבים גם אם הם עלולים לקרב את מות החולה. הנימוקים לכך רבים ונמנה כאן כמה מהם. ראשית, בד בבד עם הסיכונים הכרוכים בשימוש במשככי כאבים, הם מעניקים לחולה יכולת לאכול, לשתות ולהתמודד עם המחלה, ועל כן הם אף מאריכים חיים יותר מאשר מסכנים אותם. שנית, אנו רואים בכאביו ובסבלו של החולה מצב של מחלה, ולא רק תופעה נלווית לחולי, ומותר אפוא לטפל בהם כשם שמטפלים במחלה. לבסוף, זוהי הדרך המקובלת לטיפול בחולים והרי זה בבחינת "שומר פתאים ה'". 

לכן, כל עוד אין מדובר בקיצור חיים ודאי – וכל שכן שאין כל כוונה להביא לידי כך – אלא מדובר בשימוש במשככי כאבים המשמשים לטיפול רגיל, מותר לנוטלם. העיקרון המנחה הוא הניסיון להעניק לחולה את איכות החיים המיטבית האפשרית, לשפר את הרגשתו ולאפשר לו להתעודד ולהמשיך בחייו.

אחד היסודות המהותיים ביותר בסוגיות אמת ושקר הוא קביעת התורה וההלכה שלעתים "חובה לשנות מפני השלום". נקודת המוצא היא כמובן "מדבר שקר תרחק" ומחויבות למידת האמת, אולם  

בשעה שלאמת אין משמעות של ממש, או שהיא פוגענית  – היא נדחית מפני מידת השלום. 

ככל שהדמנציה מתקדמת – כך לאמירה העובדתית עצמה אין משמעות. היא טובעת מיד. מטרת השיח היא להיטיב עם האדם עם הדמנציה, למלא את חייו בטוב ובנעימים, ולא לכפות עליו להתייצב מול מציאות שאין הוא מסוגל כלל להכילה. על כן, מותר לומר להורים כי "משה יבוא עוד כמה דקות" על אף שהוא כלל לא מתעתד לבוא וכדו', במצבים שבהם האמירה ה'אמיתית' תגרום למצוקה קשה, שאין לה משמעות של ממש. כמובן שבד בבד טוב לו לאדם שנקלע למציאות כזו להקפיד על אמירת אמת במקומות אחרים, כדי שלא להשחית את הרגישות לחובה הגדולה של נאמנות לאמת.

ההלכה אינה מחייבת את החולה להתייסר ומכּירה במצב שבו מותר להפסיק את הטיפול בחולה – כאשר אין מדובר בתהליך ריפוי וכשאין כל תוחלת בטיפול והחולה סובל מאוד ממצבו. במצב כזה, הדבר שנכון לעשות הוא לעבור לטיפול פליאטיבי תומך, שעיקרו הוא טיפול בסימפטומים (כאבים, בעיות נשימה וכדומה) ומטרתו היא להקל על החולה. בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, חל אף איסור של ממש להמשיך בטיפול המונע מהחולה ללכת לבית עולמו בנחמה, ברוגע ובכבוד. קשה לקבוע את הגבולות בין המצבים, ועל כן צריך לקבל הסבר מפורט מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה.

כאשר אדם החולה במחלה חשוכת מרפא מתקרב לקראת מותו ומבקש להישאר בביתו, וברור כי אשפוז לא ייטיב את מצבו (או שאין הוא יכול להביע את רצונו אך למשפחה ברור שאין תוחלת לטיפול) – הדבר הנכון הוא להניח לו להיפרד מן העולם בביתו, מוקף בבני משפחתו האהובים, ולא לייסר אותו בטלטול מיותר לבית חולים.

בין מה שאסור עלינו לעשות כדי לקרב את המוות ובין מה שאסור לעשות כדי למנוע אותו, נמתח קו שאינו ברור דיו. סוגיית ההנשמה היא סוגיה סבוכה התלויה מאוד במחלתו של החולה ובאופק הרפואי של ההנשמה. אין בידינו תשובה אחת הנכונה לכלל המצבים, והדבר נובע הן מהעובדה הרפואית שהצלחת ההנשמה תלויה מאוד במצבו הרפואי של החולה קודם ההידרדרות (אם מצבו קשה, סיכויי הצלחת ההנשמה והגמילה ממנה קלושים מאוד); הן מהעובדה שמשלב מסוים, כשהרופאים סבורים כי אפסה כל תקווה, ההלכה אוסרת להפריע לאדם להיפרד מן העולם בשלווה ובשקט.

על כן, כאשר מגיעים לצדדים המעשיים של ההכרעה, יש צורך לקבוע את מצבו של החולה, את סיכויי ההנשמה והגמילה ממנה, ואת האופק של הריפוי. בכל מקרה, ההחלטה צריכה להתקבל באופן אישי לכל חולה בהתייעצות עם הצוות הרפואי, בני המשפחה ופוסק הלכה.

דילוג לתוכן