א. מתן נוזלים הוא צורך אנושי חיוני ולכן הפסקת מתן נוזלים אסורה, אף על פי כן, יש מקום לשקול הפחתת כמות הנוזלים ונתינת כמות מינימלית.¹

ב. מזון הוא צורך בסיסי וחלק מההתנהלות הטבעית של האדם, ועל כן יש להמשיך להזין בדרך טבעית או מלאכותית, אלא אם כן יש התוויית־נגד רפואית ברורה המורה שהזנה מלאכותית גורמת לסיכונים וסיבוכים רפואיים או סבל משמעותי.²

ג. מקרים מסוימים, חריגים ויוצאי דופן, ניתן להימנע מלהתחיל הזנה מלאכותית, וכן ניתן להימנע מחידוש עירוי שנפסק. לגופו של עניין, נוסף לבירור הרפואי יש לשאול רב, כפי שביארנו לאורך כל החיבור.³

ד. חולה בהכרה ובדעה צלולה המסרב לאכול או מבקש להימנע מקבלת מזון בדרך אחרת – יש לדבר אל ליבו, להסביר לו את חשיבות האכילה ולהתאמץ לשכנעו לאכול (או לקבל מזון בדרך מלאכותית). אם לא ניתן לשכנע אותו, אין לכפות עליו הזנה.⁴

ה. חולה  שאיננו נמצא בהכרה או בדעה צלולה אך הביע מראש את אי־רצונו בהזנה, מעמדו העקרוני הוא כשל חולה המביע את דעתו בשעת מעשה.  ברם אפשר שבשעה שהביע הלה את רצונו, לא היה מודע למצוקה ולייסורים שברעב. על כן, כשקיים חשש שהוא סובל מרעב וניתן לפרש את ההוראות שנתן בדרכים שונות – יש להמשיך להזין אותו.⁵

ו. חולה שאיננו בהכרה או בדעה צלולה ואין יודעים מהו רצונו והוא זקוק להזנה באמצעות זונדה: אם מדובר בהכנסת זונדה לטווח קצר ואשר אפשר להיגמל ממנה – חובה לעשות זאת; ברם אם מדובר בהכנסת זונדה לטווח ארוך, כך שאין אפשרות להיגמל ממנה והחולה עתיד לסבול מאוד בגינה – אין חובה לעשות זאת. שאלה זו תלויה במשתנים רבים (כגון הסיכון שבשליפת הזונדה על ידי החולה) ויש להתייעץ בכל מקרה לגופו עם הצוות הרפואי ועם רב.⁶

ז. חולה שאין יודעים את רצונו: אם להערכת הרופאים אפסו הסיכויים להצילו ויש להניח כי לא יסבול ממניעת ההזנה (במצב כזה, חולה יכול להתקיים זמן־מה בלי הזנה), ובוודאי כאשר המשך ההזנה מגביר סכנה של זיהום ומקרב את מות החולה – מותר אף להפסיק להזין אותו.⁷יש לשקול במצבים אלה שימוש ב"האכלת חמלה", דהיינו האכלה שלוקחת בחשבון את איכות חיי החולה יותר מאשר את אספקת התצרוכת הקלורית שלו. 

ח. עם זאת, גם כאשר מותר להפסיק להזין, מוטב לפנות להזנה בדרכים פחות מייסרות. אם לא קיימת אפשרות כזו – ניתן להסתפק בתמיסות נוזלים המכילות מלחים וגלוקוז במתן תת־עורי או תוך־ורידי.⁸

לפרק הבא

לפרק הקודם

הלכות טיפול בחולה הנוטה למות ובאדם החי עם דמנציה – לעמוד הראשי ולתוכן העניינים

לקריאה נוספת:

• אי קבלת טיפול רפואי – המתת חסד פאסיבית
• נייר עמדה: טיפול בחולה 'צמח' (p.v.s.)
• נייר עמדה: החובה להתרפא

1. ההתייחסות ההלכתית להזנה מלאכותית, במזון ובנוזלים, נמצאת בהערה הבאה.האמצעים המקובלים להזנה מלאכותית הם זונדה, פיום קיבה והזנה תוך־ורידית. זונדה (Nasogastric Tube) היא צינורית פלסטית המוחדרת דרך הנחיר אל דרכי העיכול. הזנה באמצעות זונדה ניתנת בעיקר למטופלים בעלי הפרעות בליעה זמניות או כגשר לקראת התקנת PEG, ולעיתים כאמצעי הזנה קבוע. החדרת הצינור יכולה להכאיב וגם לאחר מכן נוכחות הצינור גורמת לעיתים קרובות לאי־נוחות רבה. פיום קיבה (גסטרוסטום; PEG – Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) הוא צינור שקצהו האחד מחובר לפנים הקיבה וקצהו השני בולט מחוץ לדופן הבטן. השימוש ב־PEG מתאים למטופלים עם הפרעות בבליעה או למטופלים שאינם מסוגלים לאכול דרך הפה כמות מזון מספקת. הזנה תוך־ורידית (TPN – Total Parenteral Nutrition) היא שיטה למתן מזון נוזלי לתוך הווריד דרך צנתר ורידי מרכזי אשר מוחדר בדרך כלל בזרוע ומגיע ישירות לכלי דם גדולים בכניסה ללב. השימוש בשיטה זו הוא בדרך כלל זמני בלבד ומתאפיין בסיכון לזיהומים שהולך ועולה עם הזמן. מלבד זאת, הזנה תוך־ורידית לא הראתה יעילות בהארכת חיים, שיפור במדדי תזונה, סגירת פצעי לחץ ועוד מדדים רבים – הן בחולים עם סרטן מתקדם, הן בחולים עם דמנציה מתקדמת. מסיבות אלו, השיטה כמעט שאינה מצויה בטיפול בחולה הנוטה למות. בכל אחד מהאמצעים יש חסרונות, כגון סיבוכים, סיכונים וחוסר יעילות בחלק מהחולים. להרחבה ראו למשל 'הזנה חילופית (זונדה) בזקנים'; עפרה גולן ושרון בסן, 'הזנה מלאכותית בסוף החיים', רפואה ומשפט, 31 (2004), עמ' 41–66. סוגיה אתית הקשורה לשאלת הזנת חולה המסרב לאכול היא שאלת האכלתו של שובת רעב. ראו מה שכתבנו בנייר העמדה 'הזנה מלאכותית בחולה הנוטה למות', הערה 3.

2. מעמדם ההלכתי של מתן נוזלים והזנה מלאכותית שונה ממעמדן של פעולות רפואיות אחרות. אכילה ושתייה אינן פעולות רפואיות אלא צורך חיוני לחייו של האדם וחלק מההתנהלות הטבעית שלו. על כן, אף שבתנאים מסוימים ניתן להימנע ממתן טיפול רפואי, הימנעות מהזנה בתנאים דומים נחשבת להרעבה ויש בה ממד של נטילת נשמה (ראו משנה תורה, הלכות רוצח ושמירת נפש, פרק ג, הלכה י). זאת ועוד, חז"ל קבעו שמיתה ברעב קשה מכל המיתות (בבא בתרא ח ע"ב). יחד עם זאת, ישנם מצבים רפואיים שבהם חולה בסוף ימיו יכול להתקיים זמן רב ללא הזנה, ומניעת הזנה איננה הרעבה, ואילו הזנה ארוכה בזונדה עלולה לגרום לזיהומים וסיבוכים. לפיכך, כאשר הרופאים סבורים שהמשך ההזנה יפגע בחולה – יש להימנע מהזנה. ראו שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עד; שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן צא, אות כד; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 146–148.
3. ראו יעקב לוי, 'דבר המעכב יציאת הנפש', נועם, טז (תשל"ג), עמ' נח–נט. לדבריו, בהפסקת הזנה יש גרם רציחה, אך בהימנעות מחידוש הזנה אין גרם רציחה, וכאשר אין סיכוי להציל – גם לא חלה חובת הצלה. השוו לדברי הרי"י פרנקל ('קדושת האדם והצלת חייו לעומת המוות והחדלון', ספר אסיא, ג [תשמ"ב], עמ' 463–466) הסובר שגם במניעת חידוש הזנה יש משום "לא תעמוד על דם רעך". על ההבחנה בין איסור "לא תרצח" לבין איסור "לא תעמוד על דם רעך", ראו שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן נו, סעיף ד.
4. כאשר יש תועלת רפואית באכילה והחולה מבקש שלא יאכילו אותו, צריך למצוא את הדרך לשכנע אותו בנחיצות האכילה. אם בכל זאת הוא איננו רוצה בכך, דעת הר"מ פיינשטיין (שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עד) היא שאי אפשר לכפות זאת עליו. אומנם, לדעת הרש"ז אויערבך (שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן צא, אות כד) חייבים להאכיל את החולה אף נגד רצונו, וכן דעת הר"ש גורן, תורת הרפואה, ירושלים תשס"א, עמ' 55. בהתאם לכך מנוסח פסק ההלכה של הרי"ש אלישיב, הרש"ז אויערבך, הר"ש וואזנר והרשי"נ קרליץ, יתד נאמן, כ' בכסלו תשנ"ה (23.11.1994), עמ' 1 (=אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות [א]', עמ' 153–155). אך השוו לדעת הרש"ז אויערבך והר"ש וואזנר, להלן הערה 8; וראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, שם, עמ' 146–148. נטייתנו לדעה הקובעת שאין לכפות הזנה נובעת גם מהעובדה שההזנה הכפויה עלולה להזיק לחולה, והוא אף עלול לגרום לעצמו נזק במאבקו נגדה.
5. הדילמה האתית במקרה זה סבוכה יותר מחמת הספק שמא האדם שביקש מראש שלא יאכילוהו לא הבין עד כמה רעב הוא מצוקה מייסרת, ואילו היה יודע מהי משמעות אי־ההזנה לא היה מורה לעשות כך. מצד שני, מחקרים שונים שנעשו בחולי סרטן מורים שחולים סופניים אינם סובלים מרעב. על כן, כל עוד יש ספק ברצון החולה וישנה יכולת לפרש אותו בדרכים שונות, יש להמשיך להזין אותו אלא אם כן על פי העמדה הרפואית אין צורך בהזנה או שהיא מסכנת את חייו או מייסרת אותו.
6. ראו בהערה הקודמת, ולעיל פרק ו, הערה 3.
7. ראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 147 והערה 251, דברים בעל־פה בשם הרש"ז אויערבך והר"ש וואזנר.
8. ראו שם.