הטיפול¹ היומיומי באדם עם דמנציה² הוא אתגר גדול בעבור בני המשפחה: בשלב מסוים נדרש טיפול סיעודי לחולה; התקשורת איתו מורכבת ולעיתים בלתי אפשרית; התנהגותו עלולה להיות חריגה ואף לפגוע בכבודו – וכל זאת במחלה שעשויה להימשך שנים רבות. הטיפול גובה מבני המשפחה מחירים לא קלים ומעלה שאלות אתיות רבות – כגון עד כמה הוא מסוגל לבטא את רצונו? והאם וכיצד ניתן למנוע ממנו התנהגות שנראית כהתנהגות שאיננה מכבדת אותו?³

שאלות אחרות נוגעות לחובת אמירת האמת: האם נכון לספר לו את כל המידע על מחלתו ובכך לסייע לו להתכונן לעתיד, או שמא מוטב למנוע ממנו מידע זה וכך להגן עליו? האם נכון לשתף אותו בקבלת החלטות או שמא מוטב להחליט בעבורו? כיצד יש לנהוג כאשר משתפים אותו במידע והוא בוחר להתעלם ממנו? כמובן הדבר תלוי מאוד במצבו התודעתי, בשאלה האם אמירת האמת יוצרת קונפליקט וכדומה, ולא ניתן לקבוע קביעות המתאימות לכולם אלא יש להתאים את ההכרעה למצבו המיוחד של החולה. 

קבלת החלטות בטיפול רפואי באדם עם דמנציה, שככל טיפול רפואי אחר דורש הסכמה מדעת, היא מורכבת, כיוון שבשלבים שונים של המחלה לא ברורה לנו מה דעתו וכלל לא ברור אם דעתו צלולה ואם דבריו נאמרים בשיקול דעת. שאלות רבות עולות גם בהקשר של הכנסת המצב הדמנטי לתוך השיקולים הרפואיים, כגון: כאשר החולה נמצא במצב מתקדם של המחלה, האם ניתן להימנע ממתן טיפול רפואי שרק יאריך את חייו? האם החולה סובל מעצם היותו שרוי במצב תודעתי זה, ולכן מוטב שלא יקבל טיפול מאריך חיים גם אם הוא איננו סובל מעבר לכך? האם יש טעם בחיים כאלה וישנו חיוב להאריך אותם?

ההתייחסות לדמנציה דורשת הרחבה רבה מלבד האמור כאן, ובכוונתנו לכתוב על כך בנפרד בעתיד הקרוב, בחפץ ה' עלינו.

אמירת אמת וכבוד לחולה

א. נקודת המוצא היא שכל חולה זכאי לקבל מידע מלא על מחלתו, וחובתו של הרופא היא למסור מידע זה. ברם באדם עם דמנציה חובה זו מורכבת ומחייבת משנה זהירות. כבר בשלבים ראשוניים של המחלה יש לעדכן את החולה בדבר מצבו. בשלבים מתקדמים של המחלה הופכת חובה זו ללא רלבנטית כלפי החולה.⁴

ב. כלל, כאשר ההערכה היא שיש בכך תועלת לחולה, מותר שלא לומר לו את התשובה האמיתית המלאה לשאלותיו. במקרים קיצוניים, כאשר יש צורך להרגיע את החולה ואין בכך נזק, ניתן גם לשקר לו. יחד עם זאת, אדם צריך להיזהר שלא להרגיל את עצמו לשקר, ולכן זהו מוצא אחרון כשאין בּרֵרה.⁵

ג. גם כאשר דעת החולה איננה צלולה, יש לטפל בו בדרך מכבדת.⁶ מלבד הכבוד לאדם באשר הוא אדם, בטיפול בהורה ישנו גם חיוב של מורא אב ואם.⁷ בשלב כלשהו של המחלה שמירה על כבודו מחייבת שיתוף הסביבה בכך שהוא חולה – כדי שלא יבזוהו על התנהגותו.

טיפולים רפואיים מאריכי חיים

א. ראוי להציע לאדם עם דמנציה בשלבים ראשוניים של המחלה לתת את הדעת על מתן הנחיות רפואיות מקדימות ומינוי מיופה כוח בייפוי כוח מתמשך לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, וכן לחדש את ההנחיות במשך הזמן כל עוד הדבר הוא מן האפשר.⁹ אם לא ניתן לקבל מהחולה הנחיות ברורות, נכון לקיים שיח איתו, יחד עם בני המשפחה והמערכת הרפואית, על מנת שניתן יהיה לדעת את רצונו ואת תחושותיו באופן כללי.

ב. אדם עם דמנציה שהביע דעתו מראש כי הוא איננו מעוניין בטיפולים מצילי חיים ונמצא כבר בשלב שאינו יכול להביע את דעתו – מותר להימנע מלטפל בו טיפול מאריך חיים.¹⁰ ברם, יש לקחת בחשבון שאפשר שכאשר הביע את דעתו, לא היה מודע לסבל שבמניעת טיפול.

ג. אדם עם דמנציה שלא נתן הנחיות רפואיות מקדימות, מלבד הצורך החוקי במינוי אפוטרופוס או בהכנסה לתוקף של ייפוי כוח מתמשך,¹¹ יש לפעול בהתאם להערכה מהו רצונו של החולה, לאור עמדות שהביע בעבר ולאור מצבו הרפואי כיום.¹²

ד. שאלת ההזנה של אדם עם דמנציה היא מהשאלות המסובכות והמורכבות ביותר. ייתכן שהרתיעה מאכילה נובעת מסיבות גופניות שלא פוענחו על ידינו (עצירות, פטרייה וכדומה) או מסיבות נפשיות (כגון דעיכת הדחף לאכול או תחושת ייאוש ומאיסה בחיים); קיימת דילמה לאיזו כמות אוכל החולה זקוק ואיננו יודעים אם הוא חש תחושת רעב; אין יודעים מהן אפשרויות כפיית האכלה ומחירה ולעיתים היא גורמת נזק יותר מאשר תועלת.

ה. כל עוד ניתן לתקשר עם החולה והוא מסרב לאכול – יש לדבר אל ליבו, במידת האפשר, ולהסביר לו את חשיבות האכילה. יש לסייע לו באכילה ולהאכילו בכפית וכדומה, בדרך השומרת על כבודו, ועד כמה שניתן ללא כפייה. לא זו בלבד אלא שנכון לאמץ "האכלת חמלה", דהיינו אכילה שמטרתה איכות חיי החולה ותחושותיו, וממלאת גם צרכים נוספים, כגון מגע מנחם עם המטפל וכדומה.

ו. אדם עם דמנציה שלא ניתן להאכילו בדרך רגילה, ישנן אפשרויות שונות של הזנה מלאכותית, ששאלת השימוש בהן מורכבת מבחינה רפואית והלכתית, וההכרעה בדבר תלויה בפרטי המקרה. זוהי הכרעה ששותפות לה המערכת הרפואית והמערכת המשפחתית הסובבות את החולה. מבחינה הלכתית־אתית, כשההערכה הרפואית היא שההאכלה אינה מיטיבה עם החולה והוא סובל, ובוודאי שכאשר ההערכה היא שהיא מזיקה – אין להשתמש בהזנה מלאכותית.¹³

ז. חובה להמשיך במתן תרופות הניתנות כטיפול שגרתי לחולה, אך ניתן להימנע מתרופות שההערכה היא שרק יאריכו את חיי הסבל של החולה ולא ירפאו אותו.¹⁴

חובת בני המשפחה לטיפול בחולה

א. חובת הטיפול בהורים היא חלק מהחובה הבסיסית של כיבוד אב ואם. הטיפול הסיעודי והרפואי בהורים מעורר שאלות מורכבות, שחלקן מפורטות כאן ועל חלקן הרחבנו במקום אחר.¹⁵

ב. הורה המתנהג בצורה שמביישת את עצמו, הבן או הבת רשאים להעיר לו על כך באופן המכבד אותו. אם יש צורך בשימוש בכוח כמוצא אחרון – עדיף שמטפל אחר יעשה זאת.¹⁶

ג. רחיצת ההורה וטיפול בו במקומות צנועים או מעקב אחר פצעים במקומות אלו ראוי שייעשו על ידי אדם אחר. אם אין אדם אחר, הבן יכול לרחוץ את אביו והבת את אִמה. אם מעריכים שחשוב להורה שהבן ירחץ אותו, הדבר מותר אף כשיש אדם אחר. במקום צורך גדול, מותר לבן לרחוץ את אִמו ולבת את אביה.¹⁷

ד. מי שיכול לשכן בביתו את אביו או אִמו כאשר הם זקוקים לכך, מקיים מצוות כיבוד אב ואם בצורה מהודרת, אך זו איננה חובה בכל מקרה ויש להתחשב גם בשיקולים אחרים – כגון צער לבן או לבת,¹⁸ פגיעה בבני משפחה אחרים או סיבות כלכליות.¹⁹

ה. בן הזוג של החולה חייב לטפל בו. חובה זו נובעת מהברית שקשרו בני הזוג ביניהם בנישואיהם.²⁰

ו. מלבד החובה כלפי החולה, בני המשפחה חייבים לדאוג גם לעצמם, לרווחתם ולבריאותם.²¹ הדברים אמורים בייחוד כשמדובר בבן זוג מבוגר שגר יחד עם החולה ועשוי למצוא עצמו מטפל בחולה בכל שעות היממה. הטיפול בחולה עם דמנציה כרוך בקשיים פיזיים ונפשיים. על כן לחובתם של בני המשפחה כלפי החולה יש גבולות התלויים בנסיבות. למשל, המטפל רשאי להימנע מלדחות טיפולים רפואיים שהוא זקוק להם בעצמו מתוך דאגה לחולה.²²

לפרק הבא

לפרק הקודם

הלכות טיפול בחולה הנוטה למות ובאדם החי עם דמנציה – לעמוד הראשי ולתוכן העניינים

לקריאה נוספת:

• הטיפול בהורים פוגע בטיפול בילדים. מה עושים?
• סערת הפעוטה הישראלית בבריטניה: ההחלטה נתפסת בצדק כרצח
• הבסיס ההלכתי להצעת חוק החולה הנוטה למות

1. חלק מהנושאים שנידונו כאן נוגעים לפרקים אחרים בחיבור זה; כאן עסקנו בהיבטים המיוחדים של דמנציה, והמקורות לכך מובאים בהרחבה בפרקים שאליהם הפנינו. חלקים אחרים נידונו בניירות עמדה אחרים באתר, וכאן הבאנו את עיקרי הדברים.
2. דמנציה היא מחלה ניוונית של המוח, מחלה כרונית פרוגרסיבית המאופיינת בירידה משמעותית בתפקודים הקוגניטיביים של האדם. היא פוגעת באופן הדרגתי ביכולות למידה וזיכרון, בתפקודי שפה, בקשב, בהתמצאות בזמן ובמרחב, ובתפקודים ניהוליים וחברתיים. מחלת האלצהיימר היא הגורם הנפוץ לדמנציה, אולם קיימות מחלות נוספות המובילות לדמנציה. מחלת האלצהיימר, כמו רוב המחלות או המצבים הגורמים לדמנציה, איננה הפיכה, והטיפול הרפואי בה מתמקד בהאטת התקדמותה ובהקלת תסמיניה. דמנציה מובילה לשינויים בתפקודו הפיזי של האדם ובהתנהגותו. חלק מהשינויים באים לידי ביטוי בשאלות החוזרות על עצמן, בחרדות, בבלבול, בקושי בקבלת החלטות, ועוד. הסימפטומים של דמנציה משתנים ומחמירים עם הזמן. אופי הסימפטומים וקצב השתנותם שונים מאדם לאדם, אך עם התקדמות המחלה החולה יתקשה יותר ויותר בביצוע פעולות תפקוד יומיומיות ובתקשורת עם הסביבה, ועם הזמן ייעשה תלוי לחלוטין באחרים. ראו אתר "עמדא".
3. אנחנו נשאלים שאלות רבות בנושאים אלו, כגון: מתי נכון למנוע מאדם עם דמנציה גישה לאמצעי תשלום? האם – ומתי – לדווח לרשויות על חוסר יכולתו לנהוג ברכב? האם לכפות עליו נוכחות של מטפל בבית? האם להתעקש על אכילת ארוחות חמות מידי יום? האם להעביר את ההורים דירה על מנת שיהיו קרובים יותר לבני המשפחה מבלי להתחשב ברצונם? האם ניתן לתת לחולה תרופות הרגעה שאינן מסייעות לו באופן ישיר ומטרתן לתת שקט לבן הזוג או למטפל (שלולי זה יעזוב את העבודה)? מאיזה מגדר ייבחר המטפל, האם מוטב להביא לגבר מטפל זכר שבנוכחותו הוא ירגיש יותר בנוח, או שמא יש להתחשב ברגשותיה של בת הזוג שתרגיש נוח יותר עם מטפלת? שאלות אלו מורכבות מאוד מפני שיש בהם מרכיב של פגיעה (לעיתים אף קשה) במעמד החולה בעיני עצמו. חומר רב על כך ניתן למצוא באתר. 
4. להרחבה בנושא אמירת אמת לחולה, ראו להלן פרק יז והערות 3–4.
5. לדוגמה, כאשר החולה מאושפז במוסד רפואי ואינו מודע לכך, והוא שואל מתי תגיע ההסעה הביתה, רצוי לענות בלשון שאיננה שקר גמור, כגון "ההסעה תגיע בקרוב". אולם אם הדבר אינו מרגיע אותו ניתן גם לומר "ההסעה תגיע בעוד שעה", כאשר ההנחה היא שתשובה זו תרגיע את החולה. להרחבה ראו להלן פרק יז והערות 8–9.
6. הרבנית מיכל טיקוצ'ינסקי ('הזדקנות ותופעת הזקנה בהלכה', תחומין, מא [תשפ"א], עמ' 278) מבחינה בהקשר זה בין שני סוגי כבוד. סוג אחד הוא כבוד במובן של "בושת", שמקורו בדיני הנזיקין והוא קשור לדעת האדם, ולכן יש לבחון אם כבוד האדם הניזוק אכן נפגע. הסוג השני הוא כבוד הקשור לצלם א־לוהים שבאדם, שאיננו תלוי בדעתו ושייך אף במת. בכל שאלה הלכתית יש לבחון מהו הכבוד שעומד על הפרק.
7. שולחן ערוך, יורה דעה, שמ, א–ג. ראו הר"י זילברשטיין, 'כיבוד אב חולה אלצהיימר', הר"י שביב (עורך), דברים שאין להם שיעור, אלון־שבות תשס"ה, עמ' 146–154.
8. עסקנו לעיל הן בשאלת טיפול רפואי מאריך חיים לחולה המתייסר (פרק ו), הן בשאלת הטיפול בחולה שאין תקווה לרפואתו (פרק ח). אדם עם דמנציה איננו עתיד להחלים ממנה אך זמן המחלה ארוך ולא בהכרח כרוך בסבל. נראה שפשוט ומוסכם על הכול שבשלב ראשוני של המחלה, כאשר החולה מתַפקד בצורה סבירה ודעתו צלולה במידה זו או אחרת, אסור למנוע ממנו טיפול כלשהו מתוך הנחה שהוא ממילא הולך ושוקע אל תוך חיים שנראים חסרי משמעות. ברם, ככל שהמחלה מתקדמת ורמת התפקוד והצלילות של החולה הולכת ופוחתת, מתעוררת השאלה אם יש חובה להאריך את חייו. ההתלבטות קיימת כיוון שלא ניתן לשאול חולה כזה אם "דעתו קצה עליו" (ראו סוטה מו ע"ב, ולעיל פרק ו, הערה 3), אך גם בהיעדר הנחיות רפואיות מקדימות, ניתן להניח בשלב מסוים ש"אנן סהדי" שדעתו קצה עליו. יש להדגיש כמובן כי אסור לעשות כל מעשה אקטיבי כדי לקצר חלילה את חיי החולה, וחובה מוחלטת היא לטפל בו טיפולים שגרתיים, אולם השאלה היא האם יש גם לבצע טיפולים הרואיים כדי להאריך את חייו.

   ההכרעה בשאלה כיצד לטפל בו נוגעת גם למרכיב הייסורים במחלה. שאלת הייסורים באדם עם דמנציה איננה ברורה די הצורך במישור העובדתי. חלק מהמומחים סבורים שאין לחולה תודעת סבל, וחלקם סבורים שהוא סובל אלא שהוא איננו מסוגל להביע את הדברים (קיימנו התייעצויות עם מומחים רבים בתחום, ואין תמימות דעים בעניין זה). מבחינה מעשית, בדרך כלל הצוות הקרוב יודע לזהות סימנים זעירים של סבל אצל החולה במידה שהוא סובל, ונראה כי נכון ללכת לחומרה במצבי ספק ולהניח כי ישנו סבל אלא שהוא לא ניתן להבעה. הלכה למעשה, בזהירות הראויה ובבחינה מדוקדקת של כל מקרה לפרטיו, נראה שבחולה שנמצא במצב של דמנציה מתקדמת ניתן להימנע מטיפולים הרואיים כגון הנשמה, וכן מהזנה (שבדרך כלל אין בה תועלת רפואית במצב כזה) אך חובה להעניק לו טיפולים המונעים סבל.

9. להרחבה ראו להלן פרקים יט–כ.
10. ראו לעיל פרק ה, סעיף ז והערה 9.
11. על מינוי אפוטרופוס, ראו שם, הערה 8.
12. ראו שם, הערה 9.
13. להרחבה ראו לעיל פרק י.
14. להרחבה ראו לעיל פרק יא.
15. ראו נייר העמדה 'טיפול רפואי וסיעודי של בן ובת בהוריהם'. על שני רבדים במצוות כיבוד הורים, הרובד המוסרי של הכרת הטוב והרובד ההלכתי, ראו י"מ בר־אילן ור"י וייסינגר, 'פונדקאות, תרומת גמטות והכרת הטוב', אסיא, קכא–קכב (תשפ"ב), עמ' 76–88.
16. ר"י זילברשטיין ('כיבוד אב חולה אלצהיימר' [לעיל הערה 7], עמ' 148, 154) כתב שהבן איננו רשאי להשתמש בכוח. בטיפול באדם עם דמנציה עולות שאלות נוספות הנוגעות לכבודו של החולה, כגון: האם ניתן לכפות על החולה להתרחץ? לעיתים, השיקול לכפות עליו רחצה הוא מצד כבודו, שלא יהיה מלוכלך בחברת אחרים, נוסף לצורך הבריאותי שברחיצה, ומנגד ברחצה בכפייה יש פגיעה גדולה בכבודו; האם – ובאילו נסיבות – מותר לקשור אדם עם דמנציה לטובתו? ראו שו"ת ציץ אליעזר, חלק יב, סימן נט; נשמת אברהם, יורה דעה, סימן רמ, אות ה; אנציקלופדיה הלכתית־רפואית, כרך ב, ערך 'הורים', עמ' 543; שם, כרך ג, ערך 'זקן', עמ' 347–348. וראו בנייר העמדה הנ"ל.
17. במסכת פסחים (נא ע"א) נאמר שאסור לבן לרחוץ עם אביו. הרמ"א (אה"ע, כג, ו; יו"ד, רמב, טז) כתב שנהגו להתיר, אך המציאות שעליה דיבר היא של רחיצה במכנסיים, וכתב על כך בעל פתחי תשובה (אבן העזר, סימן כג, ס"ק ה): "ולפי זה בזמנינו שאין מכסין אין היתר בדבר ולא ידעתי על מה סמכו העולם להקל בזה". בספר שמע אברהם (סימן ע) התיר לבן לטפל באביו ולהסיר ממנו עלוקות כיוון שהבן לבוש והאב איננו מגולה לגמרי, וכיוון שהבן טרוד בעבודתו. לעומתו, מדברי ערוך השולחן (אבן העזר, סימן כג, סעיף ח) ור' צדוק הכהן מלובלין (ספר הזכרונות, מצוות עשה א) משתמע שיש לאסור רחיצה גם כשהאב צריך לכך. על פי דברי בעל שמע אברהם התירו הפוסקים לרחוץ הורה ולטפל בו כאשר אין בנמצא אדם אחר. מסתבר שהדבר תלוי גם בטיב הקשר בין ההורה לבן: אצל אחד טיפול מן הסוג הזה נתפס כפגיעה בפרטיות, ואצל אחר זהו דווקא ביטוי לקשר האינטימי ביניהם. ראו נייר העמדה הנ"ל.

18. את השאלה אם לשכן את ההורה בבית הבן או הבת – אם מחמת צורך רפואי או קושי בתפקוד עצמאי, אם בשל צורך נפשי (תחושת בדידות וכדומה) יש לחלק לשתי שאלות משנה: (א) האם הבן או הבת מחויבים להכניס את ההורה לגור בביתם? (בכך נעסוק בהערה זו); (ב) כיצד יש לנהוג במקרה של התנגדות מצד בן הזוג, או כאשר משערים שהכנסת ההורה לבית תפגע בקשר בין בני הזוג? (בכך נעסוק בהערה הבאה).באופן עקרוני, אם האב או האם זקוקים למגורים משותפים עם הבן או הבת, ואין בכך הפסד כספי, יש מצווה גדולה לשכן אותם בבית, וזוהי חלק מהחובה היסודית של בן ובת כלפי הוריהם: "מאכילו ומשקהו, מלביש ומכסה, מכניס ומוציא" (שולחן ערוך, יורה דעה, רמ, ד). מצד שני, הבן והבת אינם מחויבים לכבד את הוריהם מרכושם של הבנים, והכיבוד הוא "משל אב" (שם, ה). בהתאם לכך כתב מהראנ"ח (שו"ת מים עמוקים, חלק ב, סימן קא) שהבן אינו מחויב להושיב את אביו בביתו. הר"מ סליי ('דיור ותנאי מגורים של זקן', תחומין, ז [תשמ"ו], עמ' 260–261) למד מדבריו שאין כלל חיוב להכניס הורה מבוגר לבית. לעומתו, הר"י זילברשטיין ('הורים זקנים וכיבודם', קול התורה, מג [תשנ"ח], עמ' רכח–רכט), למד מדברי מהראנ"ח שדווקא במקום שיש הפסד כספי ישיר, כגון כשהבן מבקש למכור את הבית, אין חובה על הבן לשכן את הוריו בדירה; אבל במקום של מניעת רווח, כגון כשיש באפשרות הבן להשכיר את הדירה לאחר, הבן מחויב למלא רצון אביו ולשכנו בביתו. להלכה, הבן איננו מחויב לשכן את הוריו בבית השייך לבן, אך ודאי שמי שיכול ועושה כך – נוהג נכון. רקע לסוגיה העקרונית ראו בנייר העמדה '"עד היכן כיבוד אב ואם?": מצוות כיבוד אב ואם מול חובותיו של האדם כלפי עצמו'.

19. כאשר בן הזוג מתנגד להכנסת ההורה לבית, כתב הרמב"ם שאין הבן או הבת רשאים להכניס את ההורה (משנה תורה, הלכות אישות, פרק יג, הלכה יד, וכן פסק השולחן ערוך, אבן העזר, ס, ט–י; וראו פסקי דין רבניים של מדינת ישראל, חלק א, עמ' 201 וחלק ב, עמ' 353). גם כאשר אין התנגדות מפורשת מצד בן הזוג, אם יש חשש שהכנסת ההורה תפגע בשלום הבית – יש להימנע מהכנסת ההורה. כאשר האופציה של מגורים בבית היא ביחידה נפרדת עם כניסה נפרדת פסק הרשב"א (שו"ת הרשב"א, חלק ד, סימן קסח) שחובה לשכן את ההורה בבית. אומנם גם ביחידה נפרדת עלול להיווצר חיכוך, והרשב"א דן בכך בתשובתו ומציע פתרונות טכניים, ולכן יש לשקול כל מקרה לפי הנסיבות. הר"י זילברשטיין ('הורים זקנים וכיבודם', לעיל הערה 18, עמ' רל) מנמק את ההתחשבות בצער בן הזוג מצד ההפסד לבן ומצד החובה של האיש לאהוב את אשתו. נראה לנו שהיסוד לכך הוא מה שנאמר בפרשת הבריאה: "על כן יעזב איש את אביו ואת אמו ודבק באשתו והיו לבשר אחד" (בראשית ב, כד), הקובע שטבע האדם הוא שהקשר העמוק שהאיש בונה הוא עם אשתו (ראו פירוש הרמב"ן, שם), וקשר זה מחייב התנתקות מסוימת של האדם הנשוי מהקשר עם הוריו. העדפת הקשר בין איש לאשתו איננה מבטלת את מצוות כיבוד אב ואם, והיא גם איננה הופכת אותה לחובה שולית, אלא רק קובעת את הסדר הראוי בין שתי חובות חשובות. להרחבה ראו נייר העמדה 'כיבוד אב ואם מול חובותיו של האדם כלפי אשתו'; הר"י שרלו, בצלמו: האדם הנברא בצלם, ירושלים תשס"ט, עמ' 160, 171–173.
20. האיש חייב ברפואת האישה כחלק מתנאי הכתובה גם אם לא נכתב כך בפירוש. ראו משנה תורה, הלכות אישות, פרק יב, הלכות א–ב; שולחן ערוך, אבן העזר, עט. למעמדם של חיובי הכתובה בימינו ראו הר"י אריאל, 'מבנה המשפחה המודרנית: השלכות הלכתיות', תחומין, כב (תשס"ב), עמ' 129–147. לדברי הר"י אריאל, בני זוג נכנסים היום לחיי הנישואין על בסיס של פחות תלות ויותר הדדיות. כל זוג נכנס לחופה על דעת שינהג כמנהג המדינה, ולכן מנהג זה מחייב אותם מבחינה הלכתית. נראה שניתן לומר שהחובה לטפל בבן הזוג כפי היכולת היא "מנהג המדינה" כיום.
21. במקומות אחרים הארכנו בבירור היסוד שחובותיו של אדם כלפי עצמו קודמות לחובותיו כלפי אחרים (ראו ניירות העמדה שנזכרו לעיל הערות 18–19). הגמרא במסכת בבא מציעא (לג ע"א) מעגנת את ההלכה שבמשנה על סדר העדיפויות בהשבת אבדה, על פיהם הטיפול של אדם באבדת עצמו קודם לאבדת אביו או לאבדת רבו (משנה, בבא מציעא ב, יא) בדרשת הכתובים: "'אפס כי לא יהיה בך אביון' (דברים טו, ד) – שלך קודם לשל כל אדם". החובה הראשונית המוטלת על האדם, בהקשר של מצוות צדקה, היא חובתו לבל יהא הוא עצמו עני. הברייתא מנסחת את דבריה כעיקרון כללי, וכך כתב גם הרמב"ם: "האדם עצמו קודם לזולתו, יהיה מי שיהיה". יש להוסיף ולסייג שהכלל "שלך קודם" איננו כלל שאין לו גבול. אם משתמשים בעיקרון זה ללא הגבלה, ניתן להכשיר את כל העוולות שבעולם. הסתייגות זו מפורשת בסוגיה הנזכרת: "כל המקיים בעצמו כך – סוף בא לידי כך". אדם איננו יכול להסתתר מאחורי הקביעה "שלך קודם" והוא מחויב למצוא את הדרך לסייע לזולתו, כדברי רש"י שם: "אף על פי שלא הטילו עליו הכתוב, יש לאדם ליכנס לפנים משורת הדין ולא לדקדק שלי קודם, אם לא בהפסד מוכיח […]".
22. על פי העיקרון המבואר בהערה הקודמת, ש"שלך קודם", על אף חשיבותן והיקפן הרחב של מצוות כיבוד אב ואם ושל החובה לטפל בבן הזוג, יש לחובות אלו סייגים. הטיפול בחולה עלול לעיתים להטיל עומס נפשי קשה על הבן או הבת. בתלמוד מסופר על רב אסי שלא יכול היה לעמוד בדרישותיה של אמו ובחר לעלות ארצה (קידושין לא ע"ב). בעקבות הסיפור פסק הרמב"ם (משנה תורה, הלכות ממרים, פרק ו, הלכה י, וכך גם פסק השולחן ערוך, יורה דעה, רמ, י) כי "מי שנטרפה דעת אביו או אמו, משתדל לנהוג עמהם כפי דעתם עד שירוחם עליהם. ואם אי אפשר לו לעמוד, מפני שנשתגעו ביותר, ילך לו ויניחם, ויצוה לאחרים לנהגם כראוי". הראב"ד על אתר תמה: אם הבן אינו יכול לטפל בהורה, מה יועיל אחר? הרדב"ז (שם) יישב את קושייתו וכתב שיש דברים שהבן לא יוכל לעשות, אבל איש זר יוכל. הפוסקים למדו מכאן שיש מקרים שבהם עדיף למסור את ההורה לטיפול של גורם אחר. להרחבה ראו נייר העמדה 'טיפול רפואי וסיעודי של בן ובת בהוריהם' (לעיל הערה 15).