מבוא קצר בענייני תדמית ההלכה
תדמיתה של ההלכה בעיני הציבור הרחב אינה תואמת בהכרח את עמדת ההלכה עצמה. פעמים רבות, הציבור סובר כי ההלכה אוסרת דבר מה ולמעשה אין הדברים כך, ולעתים – להפך. הדוגמה הבולטת ביותר לכך היא סוגיית תרומת האברים. על אף העובדה שהרבנות הראשית לישראל, בראשות גדולי הרבנים הרב מרדכי אליהו והרב אברהם שפירא זכר צדיקים לברכה, פסקה כבר בשנת 1987 כי המוות המוחי מוכר בהלכה, ופתחה את הדרך לאפשר תרומת אברים – נכחה בציבוריות הישראלית במשך שנים רבות תדמית כי ההלכה אוסרת השתלת אברים ואסור לתרום אברים. רק יוזמה של מרכז ההשתלות בישראל ביחד עם רבנים רבים בציונות הדתית, הרב הראשי לישראל וארגון רבני צהר, השתנתה תדמית זו, ורבות המשפחות שומרות המצוות הנענות למצווה הגדולה של הצלת חיים בתרומת אברים. הפער בין התדמית ובין העמדה ההלכתית העקרונית נובע מסיבות רבות: תרבות המחלוקת בישראל, והעובדה שאין מישהו שהוא נקרא “ההלכה”, אלא יש עמדות שונות, שחלקן אכן אוסרות; הנטייה האנושית לחשוב מראש כי ההלכה מחמירה על האדם, ועל כן נקודת המוצא היא ש”אסור” אלא כן יודעים אחרת; בורות המונעת את היכולת לקרוא את עמדת ההלכה במקורותיה, ולבחון האמנם זו עמדת ההלכה; הפחד מפני טעות כאשר עוסקים בשאלות חיים ומוות וכדו’.
זו גם המציאות ביחס לטיפול הפליאטיבי. תדמית ההלכה היא שקיימת חובה להילחם על כל שניית חיים. תדמית זו מגובה בתפיסות עולם כמו “החיים אינם שלנו – ולכן איננו רשאים לוותר עליהם”, או “אין אתה יודע מה ערכה של כל שניית חיים, ועל כן צריך להיאבק בכל מחיר” וכדו’. כמובן שיש גם פוסקי הלכה שמחזיקים בעמדות אלה, ובשל כך תדמית העמדה האוסרת זוכה לגיבוי מסוים. כאמור, עמדה זו גם נשמעת “דתית יותר”, כיוון שהן מטילה מגבלה כואבת, ועל כן היא מצויה במרחב הציבורי. האתוס ההלכתי של היות החיים של הקב״ה ולפיכך אסור לעשות מעשים אקטיביים כדי ליטול אותם מצוטט בעיקר מתוך אחד הסיפורים המייסדים של מצוות קידוש השם. התלמוד הבבלי מספר כי בשעה שהרומאים העלו את רבי חנינא בן תרדיון על המוקד הציעו לו תלמידיו לפתוח את פיו, לנשום את העשן, ולקצר את ייסוריו ואת חייו בתוך האש. תשובתו הייתה: “…מוטב שיטלנה מי שנתנה (=הקב”ה) ואל יחבל הוא (=האדם) בעצמו. ״ (עבודה זרה, יח ע”א).כאמור, זה המקור המפורסם ביותר המבטא את האתוס של איסור עשיית פעולה לקיצור החיים. אולם, המצטטים רק אותו מתעלמים ממה שכתוב בהמשך הסיפור. שכן האגדה המופיעה בתלמוד מספרת שהמוציא להורג הציע לו להסיר את הספוגים הרטובים שהרומאים שמו על גופו כדי להאריך את ייסוריו – ורבי חנינא בן תרדיון קיבל את ההצעה, ואף הבטיח לתליין חלק בעולם הבא. קריאה של שני האתוסים גם יחד יוצרת את התפיסה המוסרית האתית של היהדות.
ב
את החוויה הזו – הפער בין תדמית ההלכה ובין ההלכה עצמה – חווה אחד מגדולי הפוסקים בעולם החרדי בדור הקודם, הרב יעקב ישראל קנייבסקי (1985-1899) זכר צדיק לברכה, והוא כותב:
בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה (אפילו אינו אלא לחיי שעה) צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו, ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעיני דבר זה צריך עיון גדול, דביו”ד (=שולחן ערוך יורה דעה) סי’ שלט מבואר, דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה, ורק מעשה בגופו אסור לעשות, ואם כן להיות בשב ואל תעשה לכאורה (במקום שעל ידי זה יתווספו לו יסורים) לא מצאתי איסור, ואדרבה יש ללמוד למנוע מזה… אבל לכאורה כל שאינו אלא לחיי שעה ואין בו הצלה ממש, דמי לנידון הגוסס, שהרי הגוסס הוא כחי לכל דבריו, וכל זה צריך עיון גדול. (קריינא דאיגרתא, מכתב קצ.( בהמשך מאמר קצר זה אבהיר את ההתלבטות שלו. מטרת הבאת הדברים כאן היא רק כדי לתאר את העובדה שהוא מספר שהתדמית שהוא הכיר היא אכן זו שחובה להאריך את חיי החולה בכל מחיר, אולם בשעה שהוא בדק את המקורות ההלכתיים ברי הסמכא – לא זו בלבד שהוא חשף שאין הדברים כן, אלא שאפשר שממש אסור לא לעבור לטיפול פליאטיבי (“ואדרבה יש ללמוד למנוע מזה”).
ג
הבסיס ההלכתי לטיפול הפליאטיבי
עוד קודם לעיסוק בצדדים ההלכתיים המשפטיים המדויקים – צריך להזכיר את אופייה של הדת היהודית. האמונה היהודית אינה חובבת ייסורים, ואין בה כמיהה ותשוקה לחוות ייסורים. אמנם, כשהם באים, ישנה משנה רוחנית שלמה כיצד להתמודד עימם, וכיצד לא “לבעוט בייסורים” אלא לנצל אותם לתהליכים רוחניים, אולם אם ניתן למנוע אותם – הדבר מותר ורצוי. הביטוי המפורסם ביותר המופיע כבר בתחילת התלמוד הבבלי הוא “לא הן ולא שכרן” (ברכות ה ע”ב), כלומר: עדיף בלי הייסורים גם אם יש בהם שכר גדול למי שעומד בניסיון שהם מעמידים.
לא זו בלבד, אלא שאנו מוצאים מקורות בהם התלמוד מספר על תפילות שנאמרו על ידי גורמים שונים למותם של תלמידי חכמים, כגון תלמידיו של גדול אמוראי ארץ ישראל שהתחננו למותו לאחר שהוא יצא מדעתו ועבר חוויות קשות (בבא מציעא פד ע”א); שפחתו של רבי יהודה הנשיא שמנעה את החכמים מלהתפלל על רבי, בשל העובדה שהוא סבל ייסורים רבים (כתובות קד ע”א) וכדו’. כשאנו מוסיפים לכך את המשקל הגדול שיש בעולמה של היהדות לחמלה, לסולידריות, לרצון להיטיב עם האדם ולמשקל הקיים גם לאיכות החיים – מתגלה כי יש מרחב גדול המאפשר את המעבר לטיפול הפליאטיבי.
כדי להבין את הדילמה האתית-ההלכתית ביחס לטיפול הפליאטיבי נפתח בהצבת שני קצוות ברורים: מחד גיסא, ההלכה מתנגדת באופן חד משמעית לקיצור חיים אקטיבי של חיי אדם. ההלכה אינה מתירה שום מעשה שיש בו נטילת חייו של אדם, ורואה במעשה זה רצח. ההלכה נאבקת בהתאבדות, ואינה מתירה לאדם לשים את נפשו בכפו. זה גם הבסיס לאיסור המוסכם על כמעט כל הפוסקים לנתק ממכשירי הנשמה, והוא גם חלק מהחוק הישראלי.
מאידך גיסא, אין אנו מוצאים מקור מפורש המצווה על האדם להילחם באופן אקטיבי על חייו. ישנו היתר כללי לרפאות, ועל כן גם ציפייה כי אדם לא יוותר על חייו כי אם ינסה להתרפא. אולם במצב בו הוא חש כי טוב מותו מחייו, וכי הוא סובל סבל שקשה לו לשאת אותו – אין אנו מוצאים מקור מפורש המחייב אותו לעשות זאת, או את הסביבה לכפות עליו להתמודד על חייו. הדילמה ההלכתית היא כמובן היכן עובר קו הגבול בין קיצור חיים אסור ובין הפסקת התמודדות שהיא מותרת.
המקור המרכזי שעוסק בעניין הוא דברי הרמ”א המוסיף את פסיקת רבני אירופה לספר המפורסם “שולחן ערוך”. הרמ”א, שחי במאה ה 16, התייחס כמובן למדע הרפואה כפי הוא היה ידוע בזמנו. על כן, המבקש לקרוא את דבריו חייב ‘להחזיר’ את עצמו כחמש מאות שנה לאחור, ללמוד את פסיקתו על רקע הידע הרפואי דאז, לשוב למאה ה 21 עם העקרונות, וליישם אותם ברפואה הידועה היום:
וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד, אסור להשמט (=להשמיט) הכר והכסת מתחתיו מכוח שאומרים שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו, וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו כדי שייפרד, אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל אלא שמסיר המונע (רמ”א על השולחן ערוך יורה דעה, שלט).
מדבריו עולה שיש קו גבול, אלא שהוא קשה להגדרה. הדברים האסורים הם לעשות פעולות שמקרבות את מותו, בין פעולות רפואיות (ניתוקו מכריות עם נוצות שמונעות את המוות לאור הידע הרפואי של אז) או פעולת סגוליות (שימת מפתחות של בית הכנסת מתחתיו; בד בבד, מותר, ואפילו חובה, להפסיק לעשות פעולות המונעות מהאדם להיפטר וללכת לבית עולמו בשלווה, כגון דפיקת בפטיש בבית השכן, המקפיצה את הגוסס ואינה מאפשרת לו למות בשלווה, או גרגיר מלח על לשונו. דברים אלה זכו לדיונים רבים, ובעיקר מה ההבדל בין הסרת גרגיר מלח מותרת ובין השמטת הכר שהיא אסורה, כשהמכנה המשותף של כל הדיונים הוא חיפוש אחר הקו המפריד בין פעולה זו לפעולה אחרת.כמו כן, הדיונים עוסקים בניסיון לקבוע את השלב שממנו הלכות אלו רלוונטיות.
הרב קיינבסקי זצ”ל לא היה הפוסק היחיד שהגיע למסקנה כי בד בבד עם החובה המוטלת על האדם לדאוג לרפואתו, וכמובן – איסור ההתאבדות, קיים שלב מסוים בו מותר לאדם המתייסר בייסוריו לעבור לטיפול שעוסק בסימפטומים ובמטרה לאפשר את איכות החיים הטובה ביותר לאדם שנמצא ערב סיום חייו. רבים מגדולי התורה פסקו כך. רקע מסודר לעמדת ההלכה ביחס לחולה הנוטה למות נמצא במאמרו המקיף של הרב פרופ’ שטיינברג, ושם נמצאים מקורות היסוד לסוגיה זו.
הבסיס האתי-הלכתי לטיפול הפליאטיבי הוא אפוא זה: כאשר אין בנמצא אופק רפואי המעשה האנושי הוא להיענות לבקשת החולה, או מי שהוא המייצג הטוב ביותר שלו במצב בו אין הוא יכול לקבל את ההחלטות לבדו. היענות זו כוללת בתוכה גם את בקשתו שלא להתייסר יותר, ולעבור לטיפול בסימפטומים, לאמור: טיפול שמטרתו איכות החיים של החולה. טיפול זה אינו אסור על פי ההלכה, שכן ההלכה שמה בראש מעייניה את הרשות שניתנה לרופאים לרפאות, אך כאשר אין מדובר באופק רפואי – לא מוטלת חובה על הרופאים לעשות זאת, ולמעלה מכך – אפשר שלא הותר להם לעשות זאת. זה המקום בו כוחם של החמלה, הרחמים והשותפות תופסים את מקומם. כיבוד רצון החולה בהפסקת טיפול, בהימנעות מהזנה מייסרת, בהכרעה שלא להנשים ולא לעשות החייאה מתאימה מאוד לדרכה של ההלכה, והיא גם הגישה האנושית והמוסרית הפשוטה ביותר. אין מדובר בעשיית פעולות אקטיביות לקיצור החיים, כי אם בהימנעות ממעשים הירואיים שאין בהם כדי לרפא את המטופל. בדרך זו אנו נענים לצלם הא-לוהים שבאדם, ופועלים לפי העיקרון ההלכתי של כבוד הבריות, וזאת על ידי כיבוד רצונו של החולה. במסגרת הטיפול הזה יש להתאים לכל חולה את הרצוי לו, את המכבד אותו, ואת המאפשר לו להיפרד בצורה הראויה ביותר. פוסקי ההלכה גם התירו שימוש במשככי כאבים, על אף הסיכון הקיים בחלק מהם. כל זה, מכוח היחס הראוי לאדם שסיפור חייו עומד בפני סיום, ושמצוות היחס הראוי אליו היא לאפשר לו לעשות זאת בצורה הרצויה לו, והמממשת את רצונו. זו הדרך החיים, וכפי שקהלת מסיים: “והרוח תשוב אל הא-לוהים אשר נתנה”.
