א. רצונו של החולה¹הוא יסוד מרכזי בהכרעה ביחס לטיפול בו.²כאשר חולה מסרב לקבל טיפול, יש להקשיב לו, לשמוע את מניעיו ולפעול בדרך המכבדת אותו ואת רצונותיו. כאשר העמדה הרפואית היא שהטיפול הרפואי ייטיב את מצבו של החולה – מצווה גדולה לדבר על ליבו ולנסות לשכנע אותו לקבל את הטיפול.

ב. ככלל, אין לכפות טיפול רפואי על חולה במקום שאין בו סכנת נפשות.³

ג. חולה שיש סכנה לחייו מחויב לעבור טיפול רפואי שסיכויי הצלחתו גבוהים במידה ניכרת. אם סיכויי ההצלחה אינם כה ודאיים, הוא רשאי לעבור טיפול כזה אך אינו מחויב לעשות זאת.⁴

ד. חולה שההערכה היא שלא ניתן להצילו או שימשיך לסבול מייסורים גדולים, וישנה התלבטות האם להפסיק טיפול מאריך חיים ולעסוק רק בטיפול פליאטיבי (טיפול תומך המתמקד באיכות החיים של החולה ובהקלת הסבל) – רצונו הוא שקובע.⁵

ה. חולה שיש סכנה מיידית לחייו והוא מסרב לקבל טיפול אך ניכר שהוא עושה זאת מתוך ייאוש – מבחינה הלכתית ניתן לכפות עליו טיפול, אולם הדבר אסור על פי חוק, למעט אם ניתן לכך אישור של ועדת אתיקה או של בית המשפט.⁶

ו. חולה שיש סכנה לחייו והוא מסרב לקבל טיפול, ושיקוליו הם שיקולים שיש בהם טעם (חשש מהסיכון שבטיפול, חשש ממצבו הרפואי לאחר הטיפול, וכדומה) – אין לכפות עליו טיפול גם אם דעת הרופאים וחוות הדעת ההלכתית הן שיש צורך בטיפול זה. נכון לנסות לשכנע אותו לקבל את הטיפול.⁷

ז. חולה שאיננו יכול לקבל החלטות, יש לפעול על פי רצונו כפי שהוא בא לידי ביטוי בהוראות שהותיר (ראו להלן פרק יט) ובדרכים שנקבעו בחוק ובכללן מינוי אפוטרופוס.⁸באין הוראות מפורשות כאלו, יש לפעול על פי ההערכה כיצד היה מבקש שינהגו בו במצב זה.⁹

ח. גם במצב שבו אין מעמד חוקי והלכתי לבני המשפחה (מעמד כזה קיים כאשר יש צו אפוטרופסות או מינוי על פי ייפוי כוח מתמשך), כאשר בני המשפחה טוענים שאין להם ספק שרצון החולה הוא להפסיק את הטיפול – יש לראות זאת כביטוי לרצון החולה.¹⁰

ט. על כיבוד רצון החולה בהקשר של הזנה ומתן תרופות ראו להלן פרקים י–יא.

י. לגבי אנשים שאינם יכולים לקבל הכרעה בשאלות רפואיות, כגון אדם עם דמנציה מתקדמת, ראו עוד להלן פרק יג.

לפרק הבא

לפרק הקודם

הלכות טיפול בחולה הנוטה למות ובאדם החי עם דמנציה – לעמוד הראשי ולתוכן העניינים

אולי יעניין אותך גם:

• האם לכפות טיפול שיניים על אבא עם דמנציה?
• ממתי נכון לראות באדם עם דמנציה כמי שיש לקבל הכרעות עליו – בלעדיו?
• דמנציה וערכים יהודים – מפגש של עמותת עמדא וארגון רבני צהר

1. חוק זכויות החולה קובע ש"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת" (חוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, פרק ד, סעיף 13). אך החוק מסדיר גם כפיית טיפול רפואי במצב של סכנה חמורה, באישור ועדת אתיקה, בתנאים מסוימים, וביניהם ההערכה שהטיפול ישפר במידה ניכרת את מצב המטופל ושקיים יסוד סביר להניח שהמטופל ייתן את הסכמתו למפרע לטיפול (שם, סעיף 15). על המצב בישראל, בחוק ובפסיקה, ראו אמנון כרמי, 'הסכמת החולה לטיפול רפואי', ספר אסיא, ג (תשמ"ב), עמ' 295–315; ר"מ הלפרין, 'התנגדות הורים לניתוח התינוק המסוכן', ספר אסיא, ח (תשנ"ה), עמ' 19–31; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הסכמה מדעת', עמ' 688–717.

   חוק החולה הנוטה למות מסדיר את הטיפול בחולה הנוטה למות ואת האופן שבו יש להישמע לרצונו ביחס לטיפול שיינתן לו. חוק החולה הנוטה למות קובע, בין היתר, שאסור לעשות פעולה המכוונת להמית או שתוצאתה היא קרוב לוודאי מוות, גם אם היא נעשית מתוך כוונה של חסד וחמלה וגם אם זוהי בקשתו של החולה (חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו–2005, סעיפים 19–20).

2. התלבטות אם חולה יכול לקבל החלטות בנוגע לגופו, כאשר משמעותן היא קיצור חייו, קשורה במידת־מה לשאלה שנחלקו בה האחרונים: האם לאדם ישנה בעלות על גופו? לדעת רש"י זוין (לאור ההלכה, עמ' שיח ואילך; הנ"ל, הלכה ורפואה, ב [תשמ"א], עמ' צג ואילך), האדם איננו בעלים על גופו. הר"ש ישראלי (התורה והמדינה, ה–ו [תשי"ג–תשי"ד], עמ' קו; הנ"ל, עמוד הימיני, סימן טז, פרק ה, ס"ק טז ואילך) חלק עליו ולדעתו הבעלות היא משותפת. אכן יש להדגיש שאין הכרח לומר כי אם האדם בעלים על גופו – הדבר מלמד שמותר לו ליטול את חייו, ולהפך: גם הסובר כי הבעלות על גוף האדם היא של הקב"ה יכול לסבור כי הקב"ה התיר לאדם, במסגרת ה"השאלה" של החיים, להשיב אותם אם אינו חפץ בהם. ראו ר"י שרלו, 'מניעת טיפול בתינוק הנוטה למות שהותקף על ידי "חיידק טורף"', אסיא, פה–פו (תשס"ט), עמ' 58; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הסכמה מדעת', עמ' 673–674.

3. בגמרא לא מצאנו התייחסות מפורשת לשאלה האם ניתן לכפות טיפול רפואי על חולה, אך יש לכך התייחסות עקיפה בתוספתא (שקלים א, ב), שממנה משתמע כי הנורמה המקובלת היא שכופים על החולה טיפול רפואי ואף קושרים אותו אם יש צורך בכך. התוספתא היא היסוד בדברי האחרונים לכפיית טיפול, אך יש מי שהגביל את היקף הכפייה שניתן ללמוד ממנה. ראו ר"מ הלפרין, 'התנגדות הורים לניתוח התינוק המסוכן', ספר אסיא, ח (תשנ"ה), עמ' 24; ר"י זילברשטיין, 'כפיית טיפול רפואי', ישורון, יג (תשס"ג), עמ' תקל–תקלג. באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הסכמה מדעת', פותח המחבר בעמ' 670 בכך שהסכמה לטיפול היא מושג חדש שאיננו מצוי בספרות ההלכה, ובעמ' 674–678 הוא מעגן את יסוד הכפייה בטיפול רפואי בכפייה על קיום מצוות. ההסתמכות על חובת הכפייה על קיום מצוות נותנת מצד אחד עוגן משמעותי לכפייה, שיסודו בברייתא בכתובות פו ע"א ובחולין קלב ע"ב, והוא מקובל על הפוסקים (ראו למשל פירוש המשניות לרמב"ם, כתובות ד, ו); אך מאידך גיסא בפועל אין נוהגים כיום לכפות אדם לקיים מצוות עשה. 

   הפוסקים נחלקו אם סמכות הכפייה על מצוות נתונה בידי בית הדין או בידי כל יחיד ויחיד. ראו קצות החושן, סימן ג, ס"ק א; נתיבות המשפט, שם, ס"ק א; משובב נתיבות, שם. הר"ש רפאל ('כפיית טיפול רפואי על חולה', תורה שבעל־פה, לג [תשנ"ב], עמ' עד–פא) כתב שאין לכפות טיפול רפואי כיוון שיש צורך בבית דין של שלושה. שאר הפוסקים שהתייחסו לכפיית טיפול (ראו להלן הערה 7) לא הצריכו בית דין לכפייה. ראו שו"ת שבט הלוי, חלק ח, סימן רנא, אות יב.מקור חשוב המשמש את הפוסקים בשאלת כפיית טיפול הוא שו"ת הרדב"ז (חלק ד, סימן סז) שכתב שחולה שאמדוהו שצריך לחלל עליו שבת ומפאת חסידותו אינו רוצה שיעשו זאת – כופין אותו לעשות מה שאמדוהו. ר' יעקב עמדין במור וקציעה (אורח חיים, סימן שכח) סייג את דברי הרדב"ז וכתב שכל זה אמור דווקא ברפואה ודאית, אולם אם החולה חושש שהטיפול לא יועיל או יזיק, וכל שכן כאשר רופא אחר תומך בדבריו, רשאי החולה להימנע מהרפואה. דברי המור וקציעה פותחים פתח לצמצום אפשרות הכפייה, כיוון שבמקרים רבים ההכרעה על טיפול רפואי איננה דבר מוחלט אלא הכרעה בין סיכון לסיכוי. ואכן, מצד אחד הדעה המקובלת על הפוסקים היא שניתן לכפות טיפול רפואי; אך מצד שני, המגבלות שהטילו על כך הפוסקים רבות, וראו להלן הערה 7.

4. הגישה המקובלת והבסיסית בקרב הפוסקים היא שחולה המצוי בסכנת מוות ודאית מחויב לעבור טיפול רפואי שסיכויי הצלחתו גבוהים במידה משמעותית; והוא רשאי, אך אינו מחויב, לעבור טיפול כזה אם סיכויי ההצלחה אינם כה ודאיים. ראו שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ב, סימן נח; שם, חלק ג, סימן לו; שם, חלק ד, סימן כד, אות ד; שם, חושן משפט, חלק ב, סימן עד, אות ה. השוו לשו"ת אחיעזר, יורה דעה, סימן טז, אות ו. להלכה הראשונה, המחייבת טיפול כשסיכויי ההצלחה גבוהים, ניתנו שתי הנמקות: ראשית, מטבע הדברים בכל טיפול רפואי יש מידה מסוימת של סיכון, ובכל זאת התורה חייבה אותו (ראו תורת האדם, עניין הסכנה [מהד' שעוועל, עמ' מא–מג]). שנית, כאשר מדובר בהתנגשות בין הסיכוי לחיים ארוכים ("חיי עולם") אל מול חיים קצרי טווח שנותרו לחולה ("חיי שעה") אין חוששים ל"חיי שעה" (ראו עבודה זרה כז ע"ב, בתשובות הנ"ל, ולעיל פרק ג, הערה 3). ההנמקה להלכה השנייה, המתירה טיפול כשסיכויי ההצלחה שקולים, היא שבשל חוסר הביטחון בהצלחת הטיפול הרפואי כפות המאזניים מאוזנות, והתורה הותירה את ההכרעה לשיקול דעתו של החולה. אכן, דברים אלו אמורים כאשר מדובר בסכנת מוות ודאית, ואילו כאשר קיומה של סכנה כזו מוטל בספק, אין לקבל בגינה טיפול מסכן חיים (ראו שו"ת בנין אב, חלק א, סימן נ) – ולכל הפחות ברור שאין לכפות טיפול כזה. וראו שו"ת ציץ אליעזר, חלק ד, סימן יג; נשמת אברהם, יורה דעה, סימן קנה, ס"ק ב.
5. ראו לעיל פרק ג, הערה 1. הבסיס ההלכתי להפסקת טיפול מאריך חיים ולבחירה בטיפול פליאטיבי (שמתמקד באיכות חייו של החולה) נשען על עקרונות שיבוארו בהרחבה בהמשך: (א) ההלכה איננה מחייבת הארכת חיים בכל מקרה, וישנם מצבים שאין חובה להאריך חיים וניתן לבכר טיפול המונע כאב. ראו להלן פרק ו, סעיף ג והערה 3, ופרק ח, סעיף ג והערה 3. (ב) כל אדם רשאי לבחור אם יטופל או לא. ראו להלן בפרק זה, הערות 7, 9. (ג) הכאב הוא חלק ממרכיבי המחלה הדורשים טיפול. ראו להלן פרק ז, הערות 2–3, ופרק יב, הערה 1. מלבד זה, העובדה שטיפול פליאטיבי עשוי להאריך חיים משנה את התמונה, כיוון שעל הפרק עומדת הפסקת טיפול מאריך חיים אחד, אך במקומו ניתן טיפול אחר שאף הוא עשוי להאריך חיים.
6. ראו בהערה הבאה.

7. הפוסקים נחלקו בשאלה עד כמה כופים טיפול רפואי על חולה. קיצרנו כאן בהבאת המקורות ובדיון בהם, ראו נייר עמדה 'כפיית טיפול רפואי על חולה'.

   (א) לעיל הערה 3 הבאנו את דעת הר"ש רפאל שלפיה אין אפשרות לכפות כיום טיפול על חולה.

   (ב) מנגד, דעת הר"א וולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר, חלק טו, סימן מ, וחלק יז, סימן ב) היא שניתן לכפות טיפול רפואי במקום של פיקוח נפש. זו גם דעת הר"ש דיכובסקי ('כפיית בדיקה וטיפול: היבטים הלכתיים על מחלת ה"איידס"', ספר אסיא, ז [תשנ"ד], עמ' 73–78) המחייב כפיית טיפול רפואי גם כאשר אין "חולה לפנינו". לעומתו, דעת ר"י זילברשטיין ('טיפול בחולה בעל כורחו', צהר, ג [תשנ"ח], עמ' ריג–ריט; 'כפיית טיפול רפואי', ישורון, יג [תשס"ג], עמ' תקל–תקלג) היא שהחיוב לכפות טיפול קיים רק כאשר הסכנה לפנינו.

   (ג) הר"מ פיינשטיין (שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג, אות ה; שם, סימן עד; שם, יורה דעה, חלק ג, סימן לו; שם, חלק ד, סימן כד, אות ד) פסק שכאשר סירוב החולה להתרפא הוא מחמת ייאוש וברור שהוא מעשה שטות – כופים אותו להתרפא, והוא הדין כאשר כל הרופאים מסכימים שצריך לרפאו. בניתוח שיש בו מצד אחד סיכון בעצם ההתערבות הרפואית ומצד שני ספק בהצלחת הניתוח, אם רוב הסיכויים שיתרפא – כופים עליו את הניתוח, אך אם הספק שקול – אין כופים. לדבריו, בספק השקול, "מסתבר שאם החולה אינו רוצה משום שעדיף לו חיי השעה הודאין מספק חיים המרובין רשאי שלא להתרפאות" (בתשובה הנ"ל, ראו שם, יורה דעה, חלק ג, סימן לו. אומנם בתשובה שבחלק ד נקט הר"מ פיינשטיין לשון "רוב גדול", וראו לעיל הערה 4). עוד כתב שם הר"מ פיינשטיין שחולה שמפחד להיות בעל מום בעקבות הניתוח, והסכנה שבהימנעות מניתוח ברורה – כופים עליו את הניתוח. אף על פי שדעתו בחלק מהמקרים הנ"ל היא שיש לכפות על החולה טיפול, הר"מ פיינשטיין חזר וכתב בחלק מתשובות אלו שלא אחת יש חשש שעצם הכפייה תפגע בחולה ובבריאותו, ולכן צריך לשקול את הדברים בזהירות ולהימנע מטיפול כשיש חשש כזה.

   הרש"ז אויערבך פסק שכאשר הרופאים קובעים שיש לנתח את החולה ולכרות את רגלו, והחולה איננו מעוניין להיות בעל מום, אין לכפות על החולה ניתוח, אף על פי שללא הניתוח חייו בסכנה ואילו בעקבות הניתוח חייו יינצלו. כך כתבו בשמו בעל נשמת אברהם, יורה דעה, סימן קנה, ס"ק ב; ועוד. כמו כן, כתב הרש"ז אויערבך (שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן צא, אות כד) שחולה גוסס הסובל מייסורים – ניתן להימנע מלתת לו תרופות אם הוא דורש זאת, אך אם לא נטרפה דעתו, ראוי להסביר לו ש"יפה שעה אחת בעולם הזה". בשני המקרים הללו, דעת רש"ז אויערבך היא שאין כופים רפואה על החולה אף שעל פי ההלכה נכון לרפא אותו. עמדה דומה נקט הר"ש ישראלי (שו"ת במראה הבזק, כרך ג, סימן קכה, והערה 651).

   על פי פסיקתם של הר"מ פיינשטיין והרש"ז אויערבך כתבנו כאן שכאשר אין דרך לגשר על הפער בין מה שנראה כטובת החולה לבין רצונו, נקודת המוצא היא שמותר לחולה לסרב, אך יש להפעיל על החלטה זו "בקרה שיפוטית" הלכתית. אם ההערכה המקצועית היא שסירובו של החולה לקבל טיפול נובע מייאוש, והטיעונים שלו הם טיעונים של הבל, ניתן מבחינה הלכתית לכפות עליו את הטיפול, אך חוקי מדינת ישראל אוסרים זאת (אלא אם מתקיימים התנאים שהוזכרו לעיל הערה 1). אם מדובר בהכרעה של החולה, שנובעת מהחשש לסיכון שבטיפול, מהספק אם הטיפול יצליח או מדאגה למצבו לאחר הטיפול – יש לכבד הכרעה זו. בחלק מהמקרים החולה אכן רשאי להכריע בעצמו, אך גם כאשר ההכרעה אסורה מבחינה הלכתית – יש לכבד אותה.

8. כאשר אין הוראות מקדימות או ייפוי כוח מתמשך בתוקף, והחולה איננו יכול לקבל החלטות, על פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב–1962, יש לפנות לבית המשפט למינוי אפוטרופוס.
9. לאור מה שכתבנו בהערה 7, מסתבר שכאשר אין החולה יכול לקבל החלטות, או שאין אפשרות לדעת מה רצונו ואין הוראות מקדימות שנתן, יש לנסות לשער מה עשוי להיות רצונו ולפעול בהתאם לכך, וכן מסתבר שבני המשפחה עשויים לשקף את רצונותיו בצורה המיטבית. כן כתב הר"מ פיינשטיין (שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עד, אות ב); וראו גם שו"ת תשובות והנהגות, חלק ג, סוף סימן שסג. אומנם באנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הסכמה מדעת', עמ' 685–686 נכתב בשם הרי"ש אלישיב והר"מ הלברשטאם שכאשר אין ידיעה ודאית על רצון החולה – יש לטפל בו ולא להתחשב בפרשנויות של בני המשפחה לגבי רצונותיו ואמירותיו מהעבר. הניסוח של הר"א שטינברג שם הוא "לכל הדעות אין לנתחו", אך כאמור נראה שאין זו דעת הכול.
10. על פי החוק, אין לבני המשפחה מעמד בקבלת החלטה, אך בפועל הרופאים נועצים עם בני המשפחה כדי לברר את עמדתו של החולה. על המעמד ההלכתי של בני המשפחה ראו להלן פרק יח, הערה 7.