התפיסה האתית והמשפטית הרווחת כיום מכירה בצורך בהסכמה של חולה לטיפול רפואי ובאוטונומיה שלו. החולה רשאי לבחור בין אפשרויות טיפול שונות ואף לסרב לקבל טיפול רפואי.¹ במדינת ישראל באה תפיסה זו לידי ביטוי בחוק זכויות החולה הקובע ש"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת"². ברם, מצב שכיח בשלבי החיים הסופיים הוא שהחולה איננו בר־כושר־שיפוט ואיננו יכול בשלב זה לתת "הסכמה מדעת" באשר לטיפול הרפואי שיינתן לו. חולה כזה יכול להביע את רצונו בשלב מוקדם, שבו הוא עדיין בדעה צלולה, על ידי הנחיות מפורשות ומפורטות, בכתב או בעל־פה, ולחלופין ניתן ללמוד על רצונו מתוך אמירות ורמזים שונים שניתנו בעקיפין. 

במדינת ישראל, חוק החולה הנוטה למות מגדיר את זכותו של חולה הנוטה למות להחליט אם לקבל טיפול רפואי מאריך חיים באמצעות מינוי מיופה כוח או מתן הנחיות רפואיות מקדימות³. סוג אחר של ייפוי כוח הוא ייפוי כוח מתמשך, על פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, שמתאים גם למצבים שבהם החולה איננו מוגדר כנוטה למות, על ההבדלים ביניהם ראו בהערה⁴. בפועל, רק מעטים חותמים על מסמכים המסדירים את הטיפול בהם⁵. 

היתרון של הנחיות רפואיות מקדימות הוא שהן מאפשרות לאדם להביע את רצונותיו ולהגדירם, והן מקילות על מקבלי ההחלטות להחליט על פי רצונו. יש תועלת גדולה גם בעצם העלאת הנושא לשיחה ולדיון. כך מתאפשרת שיחה על נושאים שהם בדרך כלל לוטים בערפל, ועשוי לרדת עול גדול מהמשפחה.

לשיטה זו גם חסרונות. ראשית, אפשר שרצונו של החולה השתנה ממה שכתב בעבר. בהקשר זה יצוין כי הנחיות רפואיות מקדימות תקפות לכל היותר לחמש שנים ממועד החתימה עליהן. זוהי תקופת זמן לא מבוטלת, ואפשר שדברים שרואים במעמד החתימה על ההוראות, כאשר נמצאים במצב רפואי תקין, נראים אחרת כאשר החולה מתמודד עם מצב רפואי קשה. חיסרון אחר הוא העובדה שקיים קושי מהותי בניסוח ברור וחד־משמעי של כל המצבים העתידיים, ובלא מעט מקרים, בשעת מעשה יתעורר הצורך בפרשנות של הדברים שהחולה אמר או כתב ובהתאמתם לטיפול הנדרש, אלא שפרשנות זו עשויה שלא לשקף את רצון החולה בשעת מעשה. לבסוף, ייתכן שיהיו חולים שיבקשו להותיר מקום לשיקול דעת. 

דרך אחרת של מתן הנחיות מצד החולה היא מינוי של אדם מוגדר על ידי החולה בשעה שהוא בר־כושר־שיפוט, בדרך של ייפוי כוח, לפי אחת הדרכים המפורטות לעיל, על מנת שאותו אדם יקבל החלטות בעבור החולה. בדרך זו נמנעים חלק מהחסרונות בדרך של הוראות מקדימות. היתרון הגדול בשיטה זו נמצא בעובדה שהאדם עצמו בחר במי שיקבל את ההכרעות עבורו ושיש לו אמון בו. ברם, לא לכל אדם יש מישהו שיוכל לסמוך עליו בצורה מלאה בשאלות של חיים ומוות. כמו כן, אין להקל ראש בקושי של מיופה הכוח שבידיו לקבל בנסיבות קשות החלטה שתשקף את רצונו של החולה. מדובר בעול כבד. 

מסתבר שעל אף החסרונות הללו, ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות, הנחיות רפואיות מקדימות בכתב או שילוב בין השניים, עשויים להקל על המטופל, על בני משפחתו ועל הצוות הרפואי בתהליך קבלת ההחלטות בסוף חיי החולה, ולסייע בפתרון דילמות.

ייפוי כוח או מתן הנחיות רפואיות מקדימות?

השאלה אם מוטב למנות מיופה כוח, לכתוב הנחיות מקדימות או לשלב בין השניים היא שאלה פרקטית, אינדיבידואלית בעלת נפקויות משפטיות, הקשורה גם לנסיבות הרפואיות, ואיננו מתכוונים להכריע בה.⁶

היבטים מעשיים של ייפוי כוח ומתן הוראות מקדימות

אין די במינוי מיופה כוח על מנת להותיר את ההכרעה בידיו, מבלי לנסות לסייע לו בקבלת החלטה שתשקף הן את רצון החולה הן את טובתו. לפיכך טוב לו למיופה הכוח להתייעץ עם הגורמים שיכולים לסייע לו ובכלל זאת ייעוץ אתי־הלכתי והיוועצות עם בני המשפחה. מיופה הכוח צריך לשוחח עם החולה ועם בני המשפחה על הערכים ועל הדילמות שמנחות את החולה, ועל הסיבות שגרמו לניסוח ההוראות המקדימות. הוא צריך להיות בקי בפרטים כדי שיוכל לשקף את רצון החולה בצורה מיטבית.

ייפוי הכוח הוא כללי מאוד, אך בפועל ישנם טיפולים רבים הדורשים התייחסות ממוקדת, כגון דיאליזה, ניתוחים גדולים וקטנים, כימותרפיה, הקרנות, הזנה, בדיקות העלולות לגרום נזק וכדומה. כל אלה אינם מופיעים בהכרח במפורט בייפוי הכוח אלא בטופס ההנחיות הרפואיות המקדימות.

בשל העובדה שדעתו של אדם עלולה להשתנות עם השנים (לדוגמה, מה שנראה בעיניו כבלתי נסבל בגיל צעיר נתפס כנסבל בגיל מבוגר יותר) מומלץ לבחון את ההנחיות מעת לעת, וכן לשוב ולשוחח עם מיופה הכוח. זו הסיבה לכך שתוקפם של ההנחיות המקדימות ושל ייפוי הכוח נקבע בחוק לחמש שנים (עם אופציה להארכה).⁷ 

מומלץ להתייעץ עם רופא המלווה את המשפחה לפני חתימה על טפסים אלו, וניתן להתייעץ עם עורך דין המתמצא בתחום על מנת להכריע כיצד נכון לנהוג. חשוב להתייעץ עם רב.

סיכום

א. אנו ממליצים שאדם אשר צופה התדרדרות במצבו הרפואי, או שהגיע לגיל מבוגר, יכין עצמו לקראת הבאות, ייתן הוראות רפואיות מקדימות לטיפול בו, בכתב או בעל־פה, ו/או ימנה מיופה כוח רפואי לקבלת החלטות בשעה שלא יהיה כשיר לכך⁸. יש תועלת בייפוי כוח מתמשך לא רק לעניינים רפואיים אלא גם לענייני רכוש ועניינים אישיים.

ב. בני המשפחה צריכים לעודד את החולה להסדיר את ענייניו הרפואיים בשעה שדעתו צלולה, אך מחובתם להיזהר ולעשות זאת בדרך שלא תייאש את החולה ולא תפגע בכבודו.⁹

ג. ההנחיות, לטיפול או להימנעות מטיפול, נוגעות בשאלות הלכתיות חמורות, וראוי לכתוב את ההנחיות תוך התייעצות עם פוסק הלכה המצוי בנושא. ההמלצות שיובאו בפרק הבא אינן פותרות את הדיון הפרטני בכל מקרה ומקרה.

ד. ניתן לפנות למוקד "צהר עד מאה ועשרים" להתייעצות, 9253*.

לפרק הבא

לפרק הקודם

הלכות טיפול בחולה הנוטה למות ובאדם החי עם דמנציה – לעמוד הראשי ולתוכן העניינים

אולי יעניין אותך גם:

• האם חולה שאינו דתי רשאי להחליט לסיים את חייו?
• האם אני חייבת לנסות להתרפא מסרטן?
• תרומת דגימות מוח לאחר המוות לצורך מחקר בדמנציה

1. האמור בשני הפרקים הבאים (ובחיבור זה בכלל) נוגע לבגירים בעלי כשרות משפטית כהגדרתה בחוקים הרלבנטיים. אין באמור להלן משום ייעוץ משום סוג שהוא לרבות ייעוץ משפטי. מטרתו לשקף ולסייע לחולים ובני משפחותיהם. בכל מקרה קונקרטי חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי, הלכתי ואתי.
2. חוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996, פרק ד, סעיף 13.
3. חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו–2005, פרק ה. מבחינה משפטית כיום מדובר בתהליך ששייך לשני חוקים נוספים – חוק זכויות החולה וחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות. על כלל השאלות הנידונות כאן ראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 227–234; פסח שוורצמן, פרקים ברפואה פליאטיבית, מרץ 2015, עמ' 6–7
4. ייפוי כוח מתמשך, שאותו ממלאים רק באמצעות עורך דין שעבר הכשרה מיוחדת, מאפשר לכל אדם לקבוע כיצד – ועל ידי מי – יטופלו ענייניו בעתיד, כאשר לא יוכל לטפל בעצמו (גם כאשר הוא איננו מוגדר כחולה הנוטה למות), ויכול לכלול טיפול בעניינים אישיים ורפואיים ובענייני רכוש. משרד הבריאות מציע גם ייפוי כוח לטיפול רפואי בחולה הנוטה למות. טופס זה עוסק רק בשאלות של טיפול בחולה הנוטה למות וניתן למלאו גם ללא עורך דין ולהפקיד אותו במשרד הבריאות. יחד עם טופס זה, מציע משרד הבריאות גם טופס למילוי הנחיות מקדימות לטיפול בחולה הנוטה למות. קיימות אפשרויות נוספות למילוי הוראות מקדימות; אחת מהן היא "חמש משאלות" של קופת חולים כללית. "המשאלה השלישית" מציעה מתן הוראות מקדימות בצורה קצרה ובהירה. "המשאלה החמישית" היא הצעה להשתמש בטופס ייפוי כוח של משרד הבריאות. מומלץ גם להכין כמה עותקים שיוגשו בעת שיהיה צורך בכך לגורמים השונים העשויים לטפל באדם.
5. על הקשיים ביישום החוק ראו במסמך של שוורצמן, לעיל הערה 3; ובמאמרו של דוד שטיין, 'הנוטים למות וקדושת החיים', השילוח, 20 (תש"ף), עמ' 66. על פי הנתונים שמציין שטיין במאמרו, נכון לשנת 2019 רק כ־25,000 איש מילאו טופסי הנחיה.
6. הנחיות רפואיות מקדימות מפורטות עשויות לשקף לכאורה את רצונו של החולה בצורה המיטבית, אך כאמור במתן הוראות כאלו כרוכים קשיים שונים. נראה שהקושי העיקרי הוא שבשעת מעשה יש צורך בהוראות חד־משמעיות, אך כמעט מן ההכרח שתתעוררנה שאלות של פרשנות המסמך או של השלמתו לנוכח הפער המובנה בין המציאות לבין ניסיונות לצפותה מראש. מינוי מיופה כוח, שמכיר את החולה, קרוב אליו, מודע לרצונותיו ורוצה בטובתו מאפשר קבלת החלטות שתהיינה הקרובות ביותר לרצונו של החולה בהיותו אדם הנוטה למות. החיסרון העיקרי בדרך זו, של ייפוי כוח, הוא שלא לכל אדם יש מאן־דהו שהוא יכול לסמוך על שיקול דעתו באופן מלא בשאלות ממין זה של סוף חיים.
7. חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו–2005, סעיף 39.
8. טיעון שעולה מנקודת מבט הלכתית כנגד מתן הוראות מקדימות הוא חשש מ"פתיחת פה לשטן". המקור לחשש הוא בשלוש סוגיות בתלמוד שבהן הורה אביי שאדם צריך להיזהר מלומר דברים רעים שעשויים לקרות לו ולהימנע מלהזכיר את דבר מיתתו, כדי שלא יפתח פיו לשטן ויגרום לעצמו רעה (ברכות יט ע"א; שם ס ע"א; כתובות ח ע"ב). בכל שלוש הסוגיות אביי מתנגד לניסוח קודם, שמי שקבע אותו לא חשש לפתיחת פה לשטן. אומנם הרי"ף, הרמב"ם, הרא"ש והשולחן ערוך לא הביאו הנחיה זו להלכה. גם נוסח הווידוי לגוסס, המובא בשולחן ערוך, יורה דעה, שלח, ב, כולל את המילים "ואם אמות תהא מיתתי כפרה על כל חטאים […]", בניגוד לדברי אביי בסוגיה בברכות ס ע"א. פוסקים אחרים ניסחו את ההנחיה כהנהגה ראויה ולא כאיסור (ראו למשל דברי הרמ"א בשולחן ערוך, יורה דעה, שעו, ב). אומנם יש פוסקים שניסחו זאת כאיסור, אך כאמור לדעת גדולי הפוסקים אין בכך איסור וזוהי לכל היותר הנהגה טובה. יש להוסיף שבחתימה על הוראות מקדימות יש ממד של מצווה, כיוון שבניסוח נכון הן מנחות את הרופאים לפעול על פי ההלכה במצבי חירום, והן גם עשויות למנוע סכסוכים משפחתיים; ובמקום מצווה אין חשש של פתיחת פה לשטן. לסיכום השיטות ראו הר"נ בר־אילן, 'אל יפתח אדם פיו לשטן וטיפול CVT', אסיא, קא–קב (תשע"ו), עמ' 29–34. שאלה דומה של "פתיחת פה לשטן" נידונה בפוסקים אגב הדיון בשאלות כגון הכנת צורכי קבורה, עשיית ביטוח חיים וחתימה על כרטיס לתרומת איברים. הרב עובדיה יוסף (שו"ת יחוה דעת, חלק ג, סימן פה) כתב שאין בעיה הלכתית ברכישת ביטוח חיים, ואין בזה משום הבאת פורענות על עצמו. בעניין חתימה על כרטיס לתרומת איברים, הר"ש ישראלי (שו"ת חוות בנימין, חלק ג, סימן קט) מסתייג מחתימה על כרטיס כזה, בנימוק שאין לפתוח פה לשטן. אומנם פוסקים רבים תומכים כיום בחתימה על כרטיס כזה, ולא חששו לפתיחת פה לשטן.
9.  כפי שכתבנו לעיל, יש תועלת גדולה בהעלאת נושא הטיפול הרפואי לדיון; אך מצד שני, העיסוק במוות ובמחלה המובילה למוות יכול לייאש את החולה. לעיל פרק יז, סעיף י והערה 11, עמדנו על כך שגם כאשר מציעים לחולה הנוטה למות להתוודות, יש לעודד אותו ולהבהיר שאמירת הווידוי איננה קביעה שהאדם ימות. גם כשמדברים עם החולה על הסדרת ענייניו הכספיים אומרים לו ש"אל יפחד מפני זה מהמות" (שולחן ערוך, יורה דעה, שלה, ז). בדרך דומה יש להציע בפני החולה את הסדרת ההוראות הרפואיות המקדימות: אין בהן קביעה שהמוות קרוב, אך יש תועלת לחולה בכך שהוא מכין עצמו ליום פקודה, וזו הזדמנות וזכות לסביבתו של החולה – קרוביו והצוות הרפואי – להכיר ולכבד את רצונו של החולה. מתן הוראות ברורות תמנע מחלוקת בעתיד בין בני המשפחה, וגם בידיעה זו יש תועלת לחולה.