1. הצגת הנושא
שאלת משקלן של השלכות עתידיות ומערכתיות בכל הנוגע לדילמות בהווה היא שאלת כבדת משקל – באתיקה בכלל ובאתיקה רפואית בפרט. במצבים רבים עולה השאלה: עד כמה ראוי לו לדיון האתי להתחשב אך ורק בחולה הניצב לפנינו ועד כמה יש להתחשב בשיקולים הנוגעים לחולים עתידיים או לציבור החולים כולו? שאלה זו עולה בהקשרים רבים באתיקה רפואית (כגון: השקעה תקציבית במחקר מול הוספת תקנים של רופאים, הפניה לרפואת מומחים בכל מצב מול חיסכון כספי) ובה נעסוק בנייר העמדה שלפנינו.
2. עמדת היהדות
1.2. מבוא
בדברי חז"ל לא ניתן למצוא תשובה ברורה לשאלת מקומם של שיקולים עתידים או מערכתיים, אולם ישנם כמה מצבים בהלכות פיקוח נפש שבהם התירו חכמים לעבור על איסורי דאורייתא מכוח חשש עתידי. על אף זאת, קשה להסיק מדברים אלו תשובה ברורה, שכן לא ברור עד כמה ניתן להרחיבם וליישמם במצבים אחרים.
2.2. שלוש גישות בין פוסקי ההלכה
השאלה נידונה בין פוסקי ההלכה, וניתן להצביע על שלוש גישות המצויות בדבריהם בעניין זה:
1.2.2. גישה א – 'חולה לפנינו': הגישה הראשונה מיוחסת ל'נודע ביהודה' וה'חתם סופר', מגדולי הפוסקים במאה ה-18, שדנו בשאלת ניתוחי מתים. ניתוחים כאלו נעשים במטרה ללמוד על טיבן של מחלות וכדי להציל נפשות בעתיד, אך כרוכים באופן עקרוני בכמה איסורים הלכתיים. בתשובותיהם הורו 'נודע ביהודה' וה'חתם סופר' כי אף שכל האיסורים נדחים מפני סכנת נפשות (ובכלל זאת איסורי הפגיעה בגוף המת), מדובר רק בסכנת נפשות של חולה הנמצא לפנינו; ואילו כאשר מדובר רק באפשרות שמידע שיופק מהניתוח יביא להצלת נפשות בעתיד, אין לעבור על איסורים לשם כך.
2.2.2. גישה ב – 'מצוי הדבר': גישה שנייה מזוהה עם ה'חזון אי"ש
' שהסביר כי ההתחשבות בחשש עתידי תלויה במידת ההסתברות שאכן יהיה צורך במידע ובשאלה עד כמה מצוי הדבר, ואינה תלויה בשאלה האם ידוע ברגע זה על חולה שלקה באותה מחלה. בדרכו צעדו פוסקים נוספים. למעשה, בכמה שאלות שנשאל, הלכה למעשה, היה מוכן ה'חזון איש' להגדיר 'סכנה' באופן רחב למדי ולהתיר איסורים שונים משום חשש סכנה, אולם הוא קבע שהיתר זה נמצא בדרגה נמוכה יותר מפיקוח נפש רגיל, ולכן מותר ליחיד להחמיר על עצמו בהקשרים אלו. ה'חזון איש' הוסיף כי אם מדובר בהיתר גורף שגורם לתחושת זלזול במצוות, יש לאסור גם במקום סכנה משום 'חילול השם'.
3.2.3. גישה ג – אחריות המדינה: גישה שלישית ומרחיבה יותר סבורה כי במדינה הנדרשת לצפות את העתיד ולהיערך לו בצורה מיטבית, ההתחשבות בסיכונים עתידיים צריכה להיות רחבה הרבה יותר. הרב שלמה גורן, שפיתח מאוד גישה זו, קבע כי למדינה יש אחריות ארוכת טווח כלפי אזרחיה, אשר נחשבת כפיקוח נפש, וכי אין המדינה יכולה להסתפק רק בהתמודדות עם ההווה ועם המציאות הנוכחית. לפי סברה זו, התיר הרב גורן ניתוחי מתים לא רק לשם בירור על אודות מחלה ספציפית אלא גם כדי להכשיר רופאים על הצד הטוב ביותר, וכדי להתמודד עם עבריינות במטרה להבטיח את שלום האזרחים. פוסקים שונים התבטאו באופן דומה בסוגיות אחרות, אף שלגבי ניתוחי מתים חלקו על הרב גורן.
3.2. הנימוקים העומדים בבסיס הגישות
למעשה שתי הגישות הראשונות קרובות זו לזו ואינן מתחשבות אלא בשיקולי טווח קצר, מתייחסות לחולה הניצב לפנינו (או שמסתבר כי יהיה לפנינו בזמן הקרוב), ואינן צופות את פני עתיד. מהם השיקולים המונחים בבסיסן? ראשית, ניתן להצביע על הקושי להעריך מה יתרחש בעתיד, וכי ייתכן שיימצא לאותן מחלות פתרון מוצלח יותר שלא עלה על הדעת מראש. נוסף על כך, טיעונים בדבר חששות עתידיים עשויים לשמש כמניפולציות בידי בעלי אינטרסים, והם מעוררים חשש מפני מדרון חלקלק – שבסופו תוּתר כל פגיעה אתית בהווה. לבסוף, כשמדובר בשאלה הנוגעת לחולה שלפנינו אל מול צרכים מערכתיים יש לקחת בחשבון את העובדה שהיחיד נמצא במהלך טיפולי שכבר החל, ועל כן יש להימנע מפגיעה בו. מנגד, גישתם של הרב גורן וסיעתו מניחה שמציאותה של מדינה יהודית, אשר מוטל עליה לדאוג לאזרחיה לטווח הארוך, צריכה לגבור על חששות אלו ולכן יש להתחשב בשיקולים אתיים עתידיים.
4.2. יישום השיטות במערכת בריאות מודרנית
מערכת בריאות מודרנית מטפלת באנשים רבים מאוד ומתקיימים בה תהליכי העברת מידע משוכללים, ולפיכך מידע מועיל יכול לעבור במהירות למקום שבו הוא נדרש; ויש בעובדה זו כדי לאפשר את הרחבתה של הגדרת הסכנה – גם לפי שתי השיטות הראשונות. לפי הגישה הראשונה, אם קיים חולה בבית חולים אחד הסובל ממחלה שניתנת לפענוח בעקבות נתיחה בבית חולים אחר, יכול הדבר להיחשב כחולה לפנינו; ואילו לפי גישת החזון איש, גם אם לא מצוי שלבית החולים שבו מופק המידע יגיע חולה שיוכל להינצל הודות לידע שיופק מהנתיחה, ייתכן שהמידע יעבור לבית חולים אחר שבו מצויה הגעת חולה כזה. ברור כי לפי גישת הרב גורן, עובדה זו מצטרפת לשיקולים המערכתיים האחרים, אולם שיטתו מרחיבה יותר ודורשת לקחת בחשבון שיקולים ארוכי טווח ולהתכונן לסכנות עתידיות, גם כאלה שאינן ברורות ומצויות כעת, כחלק מאחריותה של המדינה.
3. מסקנות
נראה שקיומה של מדינת ישראל, והחשיבה הציבורית הכללית הנדרשת כתוצאה ממנה, מחייבות לצעוד בדרכו של הרב גורן ולקדם חשיבה מערכתית צופה פני עתיד. שיקולים מערכתיים הם אפוא שיקולים לגיטימיים. עם זאת, יש להדגיש כי חשיבה כזו אינה מובילה בהכרח למסקנה שלעולם יש לדחות את היחיד מפני הציבור, ואת ההווה מפני הסכנה העתידית; הדבר תלוי גם ברמת הסיכון המיידית של היחיד, בשאלה האם הטיפול כבר החל, ובאפשרות המערכתיות 'לבלוע' את התועלת ליחיד וכדו'. אכן, עצם קיומם של שיקולים מערכתיים הוא עניין חיוני המוכר מבחינת ההלכה.
