1. מבוא

הזדקנות האוכלוסייה והעלייה בדמנציה מעוררות שאלות מורכבות בנוגע למעבר למוסד סיעודי. מעבר כזה מצריך דיון רגיש המאזן בין טובת המטופל, רצונו ומצבו הרפואי, לבין יכולת בני המשפחה והמוסד. נייר עמדה זה מציג את ההיבטים ההלכתיים של ההחלטה, ומציע עקרונות לאיזון בין ערכים כמו כיבוד רצון האדם, כיבוד הורים וחובות בין בני זוג, תוך התחשבות במציאות המעשית ובצרכי הטיפול.¹

2. היסודות ההלכתיים

א. רצון החולה

"רצונו של אדם הוא כבודו" הוא יסוד הלכתי ביחס אל כל אדם, בריא או חולה, צלול או בירידה קוגניטיבית. ² כאשר אדם עם דמנציה מבקש להישאר בביתו, יש להתחשב ברצונו גם אם ייתכן שבמקום אחר הטיפול בו יהיה טוב יותר. לא זו בלבד, אלא שהגישה הטיפולית המקובלת כיום היא שבדרך כלל טוב לו לאדם להיות במקום שאותו הוא מכיר מהימים שתודעתו הייתה מלאה. ³ כאשר לא ניתן להבין מה דעתו, יש להתחשב ברצונו כפי שהביע בעבר.

ב. כיבוד אב ואם

מצוות כיבוד אב ואם היא מצווה רבה, יסודית וחשובה, והתורה השוותה אותה לכבוד ה'.⁴ הביטוי ההלכתי שנתנו חכמים למצווה זו הוא – "מאכיל ומשקה, מלביש ומכסה, מכניס ומוציא".⁵ עיקרה של המצווה היא אפוא טיפול בהורה המבוגר הזקוק לעזרה, ואיננו מסוגל לקיים את צרכיו הבסיסיים באופן עצמאי.⁶ זוהי חובה חמורה וזכות גדולה, ומתן שכרה בצידה.⁷ מי שמשכן הורה עם דמנציה בביתו מקיים מצווה זו בהידור, אך הוא איננו מחויב בכך בכל מקרה (ראו על כך להלן).

ג. החובה כלפי בן הזוג עם דמנציה

בני זוג כורתים ברית בנישואיהם של הקמת בית ומשפחה – "ודבק באשתו והיו לבשר אחד". ברית זו מכוננת את החובות של האיש לאשתו והאישה לאישה, חובות שאין להן שיעור.⁸

ד. מגבלות על חובות אלו – "שלך קודם" וחובות הבן והבת כלפי בן הזוג והמשפחה

אף על פי שהחובה כלפי הורה חולה או כלפי בן זוג חולה היא חובה שאין לה שיעור, המשאבים של כל אדם מוגבלים, וההלכה לא דורשת מאדם לשעבד את כל זמנו, ממונו וכוחותיו לטפל בבן משפחה. מבחינה הלכתית, החובות של אדם כלפי אשתו קודמות לחובותיו כלפי הוריו,⁹ הוא מחויב גם לילדיו, ויש גם מחויבות בסיסית של אדם כלפי עצמו, למימוש חובותיו האחרים, רצונו ושאיפותיו.¹⁰ בן הזוג המטפל גם הוא אדם מבוגר בדרך כלל, שצריך לדאוג לעצמו ולצרכיו. לא זו בלבד, אלא שפעמים שטובת האדם עם דמנציה היא שהמטפל בו לא יזניח את עצמו ואת צרכיו. הדאגה שלו לעצמו תשמור עליו כאדם בריא ובעל כוחות לטיפול בנצרך לכך.

ה. הלכה למעשה – איזון בין רצון החולה, חובות המטפל וצרכי הטיפול

אף על פי שרצון המטופל הוא אבן יסוד בקבלת החלטות לגביו, יש לשקול גם שיקולים מנוגדים, למן טובת המטופל במצבים שצרכי הטיפול בו גוברים וקשה לטפל בו בבית (כגון, שלא ניתן להגיע אליו באופן סדיר, הוא משוטט ופוגע בעצמו או שהבית לא מותאם לצרכיו), או שיש התנגשות בין רצונו של האדם עם דמנציה לקשיים של בן או בת הזוג. כאשר בן הזוג מתקשה בטיפול או אפילו נפגע מהמטופל, והוא מעוניין במעבר למוסד סיעודי, בין אם מדובר במעבר כזוג, ובין אם מדובר במעבר של אחד מהם, ניתן לשנות את מקום המגורים גם בניגוד לרצונו של המטופל. כאשר ההתנהגות של המטופל פוגעת בבן הזוג, טובתו של הנפגע קודמת. ¹¹

במקרים אחרים עולה שאלה אחרת. האדם עם דמנציה רוצה או מוכן לעבור לקרבת בני המשפחה או לביתם. הבנים מחוייבים, מצד כיבוד אב ואם, לעזור להוריהם, עם זאת יש מגבלות גם לחובה זו. אמנם, מי שמכניס הורה הנצרך לכך לתוך ביתו מקיים את המצווה בהידור, אך הוא לא מחויב בכך בכל מקרה. כאשר בן הזוג מתנגד להכנסת ההורה, או כאשר הכנסת ההורה אל הבית תפגע בבן הזוג או בבני משפחה אחרים, או אפילו רק בבן עצמו אין חובה להכניס את ההורה לבית. למגבלות היכולת של בני המשפחה המטפלים, והחובות הנוספות שמוטלות עליהם, כלפי משפחתם שלהם, פרנסתם ומחויבותם לעבודה וכדו' יש השפעה על חובת כיבוד ההורים.¹²

במציאות החיים כיום, קיימים פתרונות לשהות של המטופל במוסד סיעודי שהטיפול בהם איכותי וברמה גבוהה, ואין הכרח שיש בכך פגיעה בקיום מצוות כיבוד אב ואם. לעתים, הורדת עומס הטיפול מבני המשפחה המטפלים, מאפשרת להם להתפנות אל ההורה ולקיים את מצוות כיבוד אב ואם בדרכים אחרות ובתשומת לב מלאה.¹³

ו. הוצאות השהייה והטיפול באדם עם דמנציה

הכלל ההלכתי במצוות כיבוד אב ואם הוא שהבן מחויב לטפל באביו, אבל ההוצאות הכספיות שנובעות ממצוות כיבוד אב ואם הן "משל אב" – הן מוטלות על ההורים ולא על הבן. אם הוא מסוגל לטפל בהוצאות הכספיות – הוא אחראי לכך, ואם לא – מיופה הכוח מטעמו או אפוטרופוס שמונה לשם כך ישלם את ההוצאות מכספו של האדם עם דמנציה. כאשר אין לאדם עם דמנציה יכולת לשלם, הבנים והבנות מחויבים לכך מדין צדקה, ולא מצד כיבוד אב ואם.¹⁴

הנטל הכספי, וכן נטל הטיפול והזמן המוקדש לכך, נכון שיחולקו בצורה שווה בין הבנים והבנות. אומנם, לא ניתן לכפות על האחד לתת את חלקו, והטוב ביותר הוא להגיע להסכמה, לטובת המשפחה ולטובת החולה.¹⁵

ז. שהייה במוסד סיעודי שאין בו שמירה על ההלכה

ישנם שיקולים הלכתיים מורכבים בתחום הכנסת אדם עם דמנציה למוסד שבו אין מקפידים על ההלכה.¹⁶ יש להתייעץ עם רב בכל מקרה לגופו, ובמצבים חריגים הדבר מותר.

3. סיכום

א. רצונו של האדם הוא כבודו, ובדרך כלל אדם רוצה להישאר בביתו, ויש יתרון גם מבחינה טיפולית לקיום רצונו. אם אדם עם דמנציה מעוניין בכך, בין אם הוא מביע את רצונו במפורש או שהביע את דעתו על כך בעבר, צריך לאפשר לו זאת בהתאם לנסיבות, גם אם המחיר הוא שהטיפול בו יהיה פחות טוב.

ב. מי שיכול לשכן בביתו את אביו או אִמו כאשר הם זקוקים לכך, מקיים מצוות כיבוד אב ואם, שהיא מצווה רבה, בהידור.

ג. כאשר יש קושי לשכן את ההורה בבית הבן, בין אם זה קושי כלכלי, ובין אם יש בכך צער לבן, או פגיעה בבני משפחה אחרים, אין חובה לעשות זאת. יש לשקול את צרכי ההורה ואת חשיבות המצווה אל מול הצרכים של שאר בני המשפחה.

ד. אם ההערכה היא שטובת המטפל או בני משפחתו היא שיעבור למוסד סיעודי, במקרים מסוימים (שחלקם מפורטים כאן) הדבר מותר ואף רצוי, גם אם החלטה זו נוגדת לרצונו של המטופל:

• כאשר מצבו מתדרדר והוא איננו מודע למקום שבו הוא נמצא, ובמקום אחר הטיפול ייטיב איתו או יקל על בני המשפחה.

• גם כאשר הוא מודע לעצמו, ומעדיף להישאר בביתו, אך קשה לטפל בו בבית בצורה הולמת (כגון, שלא ניתן להגיע אליו באופן סדיר, הוא משוטט ופוגע בעצמו או שהבית לא מותאם לצרכיו).

• כאשר הדמנציה גורמת לאדם להתפרצויות קשות, או פגיעות אחרות בבן הזוג, ניתן לשכן את האדם במוסד גם אם הדבר לא מיטיב איתו אלא רק עם הסביבה.

ה. הוצאות השהייה במוסד סיעודי הן מכספו של האדם עם דמנציה. אם אין לו אפשרות לממן, בני המשפחה מחויבים לסייע לו מדין צדקה. ההוצאות צריכות להתחלק בצורה הוגנת בין בני המשפחה.

ו. אם יש צורך לשכן אדם במוסד סיעודי שאיננו שומר על ההלכה, יש להתייעץ על כך עם רב, בנוסף להתייעצות עם הגורמים המטפלים.

1. במרבית הנושאים שעולים כאן הרחבנו בניירות עמדה שונים המצוינים בהמשך, וכאן קיצרנו בהבאת מקורות ובדיון בהם. עוד נרחיב בכך, ברצות השם, בחיבורנו על דמנציה שעומד לצאת לאור.
2. ^[1] ירושלמי פאה פ"א ה"א, בהקשר של כיבוד אב ואם – "הואיל והוא רצונה הוא כבודה"; שולחן ערוך, יורה דעה, רמ, כה. במקומות אחרים הראנו שערכי האוטונומיה והעצמאות הם עקרונות יסוד בהגות היהודית. ראו ניירות העמדה 'כפיית טיפול תרופתי על עברייני מין קשים'; 'הטלת סנקציות על המסרבים להתחסן', וראו גם ר"י שרלו, בצלמו: האדם הנברא בצלם, ירושלים תשס"ט, עמ' 31-24; ר"י ברנדס, יהדות וזכויות אדם: בין צלם אלוהים לגוי קדוש, ירושלים תשע"ג, עמ' 168-154.
3. אדם עם דמנציה עלול לחוות את המעבר למקום מגורים אחר כטראומה, המוגדרת כ"טראומת מעבר". ראו ד' פאר, 'איך להתמודד עם מעבר מגורים בדמנציה/אלצהיימר'.
4. קידושין ל ע"ב.
5. קידושין לא ע"ב; שולחן ערוך, יורה דעה, רמ, ד.
6. ראו נייר עמדה 'עיקרה של מצוות כיבוד אב ואם'; ונייר עמדה 'טיפול רפואי וסיעודי של בן ובת בהוריהם'.
7. מלבד המעלה של מצוות כיבוד אב ואם, כפי שהרחבנו בנייר העמדה שבהערה הקודמת, שולחן ערוך ורמ"א, יורה דעה, רנא, ג פסקו שבמתן צדקה אביו ואימו קודמים לכל, אפילו לבני ובנותיו הגדולים, על פי הכלל של "עניי עירך קודמים". הפרישה (על הטור, ס"ק ה) לומד זאת מדברי יהודה ליעקב – "ונחיה ולא נמות, גם אנחנו גם אתה גם טפנו" (בראשית מג, ח).
8. ראו נייר עמדה – 'כיבוד אב ואם מול חובותיו של האדם כלפי אשתו', הערה 9. רב"צ עוזיאל, בתשובה העוסקת בהיתר לגרש אישה שנשתטתה (שו"ת משפטי עוזיאל, אבן העזר, סימן פא) כתב שמלבד השאלה ההלכתית של האפשרות לגרש, ממידת דרך ארץ אין ראוי לגרשה – "כי האשה בישראל היא פלג גופו של האיש, וכשם שאין אדם מזניח את חלק מגופו… כך הוא בפלג גופו שהיא אשתו, שצריך לאהבה כגופו ולכבדה יותר מגופו… 'והיא חברתך ואשת בריתך'".
9. ראו מה שכתבנו בנייר העמדה הנזכר בהערה הקודמת; ר"י שרלו, בצלמו: האדם הנברא בצלם, ירושלים תשס"ט, עמ' 160, 171–173.
10. ראו ניירות עמדה – '"עד היכן כיבוד אב ואם?"; ונייר העמדה 'האדם עצמו קודם לזולתו'.
11. מלבד האמור לעיל בסעיף ד, שיש להתחשב ביכולת של בני המשפחה, במקרה כזה בן הזוג הוא הצד הנפגע, והחולה, אף שאין להאשימו בכך, הוא הפוגע, וטובתו של הנפגע קודמת. עקרון זה מבוסס על עקרון דומה בדין רודף בעל כורחו, שחל גם כאשר אין אשמה של הרודף, ולכן אפילו עובר שרק יצא לאוויר העולם יכול להיחשב רודף של אמו, ראו רמב"ם הלכות רוצח ושמירת נפש, א, ו; שולחן ערוך, חושן משפט, תכה, א-ב.
12. ראו נייר העמדה – 'כיבוד אב ואם מול חובותיו של אדם כלפי אשתו' (לעיל הערה 8), סעיף 3.
13. ראו נייר העמדה – 'טיפול רפואי וסיעודי של בן או בת בהוריהם' (לעיל הערה 6).
14. בשולחן ערוך, יורה דעה, רמ, ה נפסק שחובת כיבוד אב ואם היא מממונו של האב, והבן איננו מחויב להוציא ממון מכיסו בעבור קיום המצווה. כאשר האב איננו יכול לממן את ההוצאות, הבן מחויב בכך מדין צדקה. ראו מה שכתבנו בנייר העמדה הנזכר (לעיל הערה 10), סעיף 4.1 והערה 7. גם על פי החוק. משרד הבריאות תובע לעיתים השתתפות ילדים במימון מוסד סיעודי להורה, מכוח סעיף 4 (1) לחוק המזונות האזרחי, החוק לתיקון דיני המשפחה (מזונות), תשי"ט-1959.
15. ראו תשובה קצרה שכתבנו באתר 'צהר עד 120'.
16. עיקר הדיון בשאלה זו הוא בשו"ת חת"ם סופר, חלק א, סימן פג, ובדברי הפוסקים שדנו בדבריו. החתם סופר התיר על פי הנסיבות, אך סייג זאת מאוד, מהטעם שאכילת מאכלות אסורות מטמטמת את הלב. למעשה, דעת שו"ת ציץ אליעזר, חלק יד, סימן סט היא שיש להימנע מלהכניס אדם למוסד כזה, אך בשו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ב, סימן פח הקל, וכן כתב להקל בנשמת אברהם, יורה דעה, סימן פא, ס"ק ד, בשם רש"ז אויערבך ורי"ש אלישיב, וכן הוא בשו"ת מנחת אשר, חלק ב, סימן מז.