הֲרֵינִי מְקַבֵּל/ת עַל עַצְמִי שֶׁכָּל הַחְלָטָה שֶׁנְּקַבֵּל תִּהְיֶה לְטוֹבַת יַקִּירִי

רִבּוֹן כָּל הָעוֹלָמִים, אֲדוֹן כָּל הַנְּשָׁמוֹת, הַחוֹנֵן לָאָדָם דַּעַת וּמְלַמֵּד לֶאֱנוֹשׁ בִּינָה

אֵלֶיךָ אֶזְעַק, בְּךָ אֶבְטַח וְלֹא אֵבוֹשׁ.

תֵּן בְּלִבִּי בִּינָה לְהָבִין וְהוֹרֵנִי אֶת הַדֶּרֶךְ אֲשֶׁר אֵלֵךְ בָּהּ לְהֵיטִיב עִם (פלוני/ת בן/ת אלמונית).

בַּעַל הָרַחֲמִים

אַל תַּעַזְבֵנִי

תֵּן בִּי לֵב שׁוֹמֵעַ

וְחָכְמָה, בִּינָה וָדַעַת תִּתֵּן בְּלֵב שְׁלִיחֶיךָ הַנֶּאֱמָנִים הָרוֹפְאִים וְהַמְּלַוִּים לְהַנְחוֹתֵנִי,

חַזֵּק רוּחִי וּלְבָבִי לְהַחְלִיט נְכוֹנָה לְטוֹבַת יַקִּירִי וְרַוְחָתוֹ/תָהּ,

וּשְׁלַח לִי אוֹרְךָ וַעֲצָתְךָ לְהַדְרִיכֵנִי

לַעֲשׂוֹת הַטּוֹב וְהַיָּשָׁר לְמַעֲנוֹ/נָה וְלֹא תִּהְיֶה תַּקָּלָה בְּמַעֲשַׂי וְעָל יָדִי.

יְהִי רָצוֹן שֶׁלֹּא יִתְוַסֵּף כְּאֵב עַל מַכְאוֹב לְ(פלוני/ת בן/ת אלמונית)

וְתַעֲלֶה אֲרוּכָה לְכָל חוֹלֵי עַמְּךָ בֵּית יִשְׂרָאֵל.

וְיַעֲלֶה קוֹל תַּחֲנוּנַי לְפָנֶיךָ

שַׁוְעַת עֲנִיִים אַתָּה תִשְׁמַע, צַעֲקַת הַדַּל תַּקְשִׁיב וְתוֹשִׁיעַ.

בָּרוּךְ אַתָּה שׁוֹמֵעַ תְּפִלָּה.

טוב ונכון להתפלל בנחת את פרקי התהילים ל ו-פח:

תהילים ל

מִזְמוֹר שִׁיר חֲנֻכַּת הַבַּיִת לְדָוִד. אֲרוֹמִמְךָ ה' כִּי דִלִּיתָנִי וְלֹא שִׂמַּחְתָּ אֹיְבַי לִי. ה' אֱלֹהָי שִׁוַּעְתִּי אֵלֶיךָ וַתִּרְפָּאֵנִי. ה' הֶעֱלִיתָ מִן שְׁאוֹל נַפְשִׁי חִיִּיתַנִי מִיָּרְדִי בוֹר. זַמְּרוּ לַה' חֲסִידָיו וְהוֹדוּ לְזֵכֶר קָדְשׁוֹ. כִּי רֶגַע בְּאַפּוֹ חַיִּים בִּרְצוֹנוֹ בָּעֶרֶב יָלִין בֶּכִי וְלַבֹּקֶר רִנָּה. וַאֲנִי אָמַרְתִּי בְשַׁלְוִי בַּל אֶמּוֹט לְעוֹלָם. ה' בִּרְצוֹנְךָ הֶעֱמַדְתָּה לְהַרְרִי עֹז הִסְתַּרְתָּ פָנֶיךָ הָיִיתִי נִבְהָל. אֵלֶיךָ ה' אֶקְרָא וְאֶל ה' אֶתְחַנָּן. מַה בֶּצַע בְּדָמִי בְּרִדְתִּי אֶל שָׁחַת הֲיוֹדְךָ עָפָר הֲיַגִּיד אֲמִתֶּךָ. שְׁמַע ה' וְחָנֵּנִי ה' הֱיֵה עֹזֵר לִי. הָפַכְתָּ מִסְפְּדִי לְמָחוֹל לִי פִּתַּחְתָּ שַׂקִּי וַתְּאַזְּרֵנִי שִׂמְחָה. לְמַעַן יְזַמֶּרְךָ כָבוֹד וְלֹא יִדֹּם ה' אֱלֹהַי לְעוֹלָם אוֹדֶךָּ.

תהילים פח

שִׁיר מִזְמוֹר לִבְנֵי קֹרַח לַמְנַצֵּחַ עַל מָחֲלַת לְעַנּוֹת מַשְׂכִּיל לְהֵימָן הָאֶזְרָחִי. ה' אֱלֹהֵי יְשׁוּעָתִי יוֹם צָעַקְתִּי בַלַּיְלָה נֶגְדֶּךָ. תָּבוֹא לְפָנֶיךָ תְּפִלָּתִי הַטֵּה אָזְנְךָ לְרִנָּתִי. כִּי שָׂבְעָה בְרָעוֹת נַפְשִׁי וְחַיַּי לִשְׁאוֹל הִגִּיעוּ. נֶחְשַׁבְתִּי עִם יוֹרְדֵי בוֹר הָיִיתִי כְּגֶבֶר אֵין אֱיָל. בַּמֵּתִים חָפְשִׁי כְּמוֹ חֲלָלִים שֹׁכְבֵי קֶבֶר אֲשֶׁר לֹא זְכַרְתָּם עוֹד וְהֵמָּה מִיָּדְךָ נִגְזָרוּ. שַׁתַּנִי בְּבוֹר תַּחְתִּיּוֹת בְּמַחֲשַׁכִּים בִּמְצֹלוֹת. עָלַי סָמְכָה חֲמָתֶךָ וְכָל מִשְׁבָּרֶיךָ עִנִּיתָ סֶּלָה. הִרְחַקְתָּ מְיֻדָּעַי מִמֶּנִּי שַׁתַּנִי תוֹעֵבוֹת לָמוֹ כָּלֻא וְלֹא אֵצֵא. עֵינִי דָאֲבָה מִנִּי עֹנִי קְרָאתִיךָ ה' בְּכָל יוֹם שִׁטַּחְתִּי אֵלֶיךָ כַפָּי. הֲלַמֵּתִים תַּעֲשֶׂה פֶּלֶא אִם רְפָאִים יָקוּמוּ יוֹדוּךָ סֶּלָה. הַיְסֻפַּר בַּקֶּבֶר חַסְדֶּךָ אֱמוּנָתְךָ בָּאֲבַדּוֹן. הֲיִוָּדַע בַּחֹשֶׁךְ פִּלְאֶךָ וְצִדְקָתְךָ בְּאֶרֶץ נְשִׁיָּה. וַאֲנִי אֵלֶיךָ ה' שִׁוַּעְתִּי וּבַבֹּקֶר תְּפִלָּתִי תְקַדְּמֶךָּ. לָמָה ה' תִּזְנַח נַפְשִׁי תַּסְתִּיר פָּנֶיךָ מִמֶּנִּי. עָנִי אֲנִי וְגֹוֵעַ מִנֹּעַר נָשָׂאתִי אֵמֶיךָ אָפוּנָה. עָלַי עָבְרוּ חֲרוֹנֶיךָ בִּעוּתֶיךָ צִמְּתוּתֻנִי. סַבּוּנִי כַמַּיִם כָּל הַיּוֹם הִקִּיפוּ עָלַי יָחַד. הִרְחַקְתָּ מִמֶּנִּי אֹהֵב וָרֵעַ מְיֻדָּעַי מַחְשָׁךְ.