1. הצגת הנושא

תרומת איברים חיוניים מן המת היא אחת הדרכים המופלאות להצלת חיים. התפתחות הרפואה מאפשרת כיום לקחת איבר מתורם, חי או מת, ולהשתיל אותו בגוף של אדם אחר. באופן עקרוני, ניתן לחלק את ההשתלות לשלוש קבוצות: (א) השתלת איבר שנלקח מאדם חי (כגון השתלת כליה; לא נעסוק בכך בנייר עמדה זה); (ב) השתלת איבר מאדם שמת מוות מוחי אך ליבו עודנו פועם באופן מלאכותי (כגון השתלת לב או כבד); (ג) השתלת איבר מאדם שמת מוות לבבי (כגון תרומת עור או קרנית). השאלות שעולות בהקשר זה הן: האם השתלה אסורה, מותרת או שמא היא אף מצווה? האם יש מצב שבו מבחינה הלכתית התורם נחשב מת, אך ליבו פועם ויש אפשרות לקחת ממנו איברים חיוניים? האם ניתן לקחת איברים מן המת? האם נדרשת לכך הסכמה של התורם או של משפחתו?

2. הדילמה האתית

בכל מקרה של תרומה והשתלת איברים, ניצבים לפנינו שני חולים (לפחות): התורם והנתרם. חובתו הראשונית של הרופא היא לדאוג לטובת החולה ולשמור על גופו מפני סכנה הנשקפת לו. חובה זו מתקיימת בצורה מלאה כלפי הנתרם, אך האם היא מתקיימת בהכרח גם כלפי התורם? האם טובתו של החולה היא שיילקחו ממנו איברים? האם טובתו היא שימהרו לקבוע את מותו, ואולי אף יקרבו את מותו, על מנת לאפשר השתלה מוצלחת? מחד גיסא, שימוש באיברים חיוניים של התורם מחייב את הוצאתם בשעה שמערכות גופו עודן פועלות; ומאידך גיסא, הוצאתם בשלב מוקדם יכולה להיחשב כהריגה. האם כשלפנינו חולה שקיצו קרוב וברור, מותר להוציא ממנו איבר לצורך הצלת אדם אחר? ואם לא, כיצד קובעים את רגע המוות מבחינה רפואית, משפטית ואתית? 

ישנן עמדות שונות בשאלות אלו. יש הסבורים כי אם אדם הסכים לתרום את איבריו, ניתן לקחת ממנו איברים גם משעה שמצבו הנוירולוגי חמור ביותר והוא צפוי למות בתוך זמן קצר. מנגד, יש הסבורים שאין להוציא איברים מחולה אף אם מת מוות מוחי – כל עוד לבבו פועם. העמדה המקובלת היא שאין לקרב את מותו של החולה, גם אם קיצו קרוב מאוד, ומותר להוציא איברים רק מאדם מת. הגדרת המוות המקובלת היא מוות מוחי, אף כשהלב פועל, אך ישנן הגדרות שונות למוות המוחי: מוות כלל־מוחי או מוות של חלקים חיוניים במוח. יש לציין שמבחינה רפואית, המוות הוא תהליך, וגם כשהמוח והלב אינם מתפקדים, עדיין יש בגוף רקמות חיות. קביעת המדד למוות היא אפוא שאלה משפטית, מוסרית, תרבותית והלכתית – ולאו דווקא רפואית. עיקרון חשוב נוסף המשמש בסוגיה זו הוא שההחלטה על הגדרת המוות ועל אופן הטיפול בתורם לא תושפע מהצרכים של המושתל.¹ 

3. עמדת היהדות

1.3. קדושת החיים: הצלת נפשות

חובה קדושה היא לשמור על הנפש ולהציל את החולה. חז"ל דורשים "וחי בהם – ולא שימות בהם" (יומא פה ע"ב), ומלמדים שמלבד שלוש עבירות אין דבר שעומד בפני פיקוח נפש.²  כאשר לפנינו חולה מסוכן שזקוק להשתלה, בסיוע לו וברפואתו יש גם הצלת חיים וגם גמילות חסד.

אומנם, בכל שאלה של השתלת איברים עומדות לדיון שתי נפשות, נפשו של הנתרם ונפשו של התורם. הגמרא (שם ע"א) קובעת שדבר פשוט הוא שאפילו על חיי שעה מחללים את השבת.³ כל רגע בחיים הוא אפוא בעל ערך, גם כשרגעיו של האדם ספורים וברור שימות במהרה. המשנה (אהלות ז, ו) קובעת "שאין דוחין נפש מפני נפש". השיקול של העדפת חיים של אדם אחד על פני רעהו איננו שיקול לגיטימי, גם כאשר אין כל ספק שהתורם עומד למות, ואפילו כשיש ספק אם הוא חי.⁴  תרומת איברים מן המת אפשרית רק כאשר התורם מוגדר כמת מבחינה הלכתית.

2.3. קביעת רגע המוות 

מבחינה טכנולוגית, לא ניתן ליטול איברים חיוניים מאדם אלא אם הוא מחובר לאקמו (מכונת לב־ריאות), כשהוא נושם והדם זורם בגופו. השאלה ההלכתית היא האם אדם זה מוגדר כמת או שמא הוא עודנו חי. ⁵

ההלכה הקדומה הכירה רק את המוות הלבבי־נשימתי.⁶ לעומת זאת, המדע בן ימינו מאפשר לקבוע את מות גזע המוח, שהוא ׳הפיקוד׳ על הנשימה והלב, כקביעה מוחלטת שאין ממנה דרך חזרה. קביעה זו אפשרית גם כאשר החולה מחובר לאקמו, כיוון שהיא איננה מתבססת על הנשימה ופעולת הלב אלא על פעילות המוח.⁷

פוסקי הלכה נחלקו בשאלה האם מות גזע המוח מוכר בהלכה כמוות.⁸  השוללים את ההכרה במות גזע המוח טוענים כי ההלכה מכירה אך ורק בהפסקת הנשימה ו/או הפסקת פעולת הלב, ואת זה לא ניתן לקבוע אלא באמצעותם. בשל האיסור לנתק את החולה ממכשירי הנשימה אין לנו דרך לקבוע זאת, ועל כן אסור לקחת איברים מאדם כל עוד הוא נושם – אף שנשימתו נעשית מכוח מכונה.⁹  המכירים מבחינה הלכתית במוות המוחי־נשימתי טוענים כי אדם שמת מוות מוחי איננו נושם, וכשהוא מחובר למכונת אקמו זוהי גופה מונשמת. לטענתם, משעה שהמוות נקבע באופן סופי כמוות מוחי־נשימתי, האדם מוגדר כמת על פי ההלכה ומותר לקחת את איבריו. ¹⁰ 

הרבנות הראשית לישראל הכריעה מבחינה עקרונית כבר בשנת תשמ״ז שההלכה מכירה במוות מוחי נשימתי, אולם הדרך להסכמה הלכתית לתרומת איברים הייתה ארוכה – מסיבות שונות: למן שאלות הלכתיות נוספות, ועד לנושאים הקשורים באמון שהצוות הרפואי ימלא אחר דרישות ההלכה קודם לקיחת איברי האדם.

בשנת תשס"ח נחקק בישראל 'חוק מוות מוחי־נשימתי', המסדיר את נושא קביעת המוות המוחי, הן מבחינה רפואית הן מבחינה הלכתית. החוק נותן מענה לבעיות שהקשו על הסכמה הלכתית לתרומת איברים, ובעקבותיו התקבלה בשנת תש"ע החלטה מחודשת של הרבנות הראשית המאשרת שהחוק תואם את החלטת מועצת הרבנות הראשית משנת תשמ"ז.¹¹ החוק גם קבע שתוקם ועדה שתבדוק באופן רטרואקטיבי החלטות על קביעת מוות מוחי. על פי עדותו של הרב פרופ' א' שטיינברג, חבר הוועדה, כל הקביעות נעשו על פי החוק ותואמות את ההלכה.¹²

3.3. שאלות הלכתיות נוספות שנוגעות להשתלת איברים

גם לאחר שנקבע שהחולה מת, ישנן כמה סוגיות הלכתיות שנוגעות לשאלה אם מותר להשתמש בחלקים מגוף המת: איסור הנאה ממת,¹³ חובת הקבורה,¹⁴ ואיסור ניוול המת.¹⁵ כאשר יש סכנה לחייו של החולה המושתל, איסורים אלה נדחים מפני פיקוח נפש.¹⁶ גם כאשר אין סכנת חיים, כגון בהשתלת קרנית או בהשתלת עור (על פי נסיבות המקרה), השיטה ההלכתית המקובלת היא שמותר לקחת איברים מן המת ולהשתילם בגופו של אדם אחר.¹⁷ 

4.3. שלמות הגוף

תפיסה עממית גורסת כי מי שנלקחו ממנו איברים לאחר מותו לא יקום שלם בתחיית מתים. זהו אחד הגורמים לכך שאנשים נמנעים מלהסכים לתרומת איברים. מבחינה הלכתית ואמונית אין לכך יסוד. מי שמסכים לתרומת איברים, על סמך ההכרעה ההלכתית בעניין, מקיים בגופו מצווה גדולה של גמילות חסד ו"לא תעמוד על דם רעך". הקב"ה, שיש בידו הכוח להחיות מתים, יודע גם להחזיר בריאים ושלמים את כל הקדושים שנשרפו על קידוש השם, בחייהם או לאחר מותם, ואת כל אלו שזכו לתרום מגופם להצלת הזולת.¹⁸

4. מסקנות

1.4. תרומת איברים היא מצווה גדולה של הצלת חיים, וזכות גדולה לנפטר.

2.4. תרומת איברים חייבת להיעשות לאחר קביעת מוות מוחי נשימתי על פי החוק שהתקבל על דעתה של הרבנות הראשית לישראל.

3.4. אין שום איסור של הנאה מאיברי המת שדוחה הצלת נפשות, והחששות מפני פגיעה בתחיית המתים של התורם – אינן רלבנטיות.

4.4. מותר להשתיל איברים מן המת, כגון קרנית או עור, גם כאשר אין סכנת נפשות למושתל.

5.4. כל מה שאינו משמש לתרומת האיברים חייב קבורה, כולל פדים עם דמו של הנפטר וכדומה. יש להציג דרישה זו בפני מתאמי ההשתלות כדי שאכן הכול יובא לקבורה כהלכה.

6.4. רבני צהר ומרכז ההשתלות הלאומי מקיימים קו חם 24 שעות ביממה, כדי לאפשר ייעוץ הלכתי פרטני לכל מקרה ומקרה. 

1. ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג, ערך 'השתלת איברים', עמ' 145–146, 156–157; ש' גליק, 'היבטים אתיים של השתלות איברים', הכינוס הבינלאומי הראשון לרפואה, אתיקה והלכה, ירושלים תשנ"ו, עמ' 190–193.
2. ראו נייר העמדה 'החובה להתרפא'
3. כך נפסק להלכה בשולחן ערוך, אורח חיים, שכט, ד.
4. ראו שו"ת מנחת שלמה, תניינא, סימן פו.
5.   סוגיית המוות המוחי נידונה רבות בעשרות השנים האחרונות בתשובות הפוסקים, במאמרים ובדיונים בכתב ובעל־פה לקראת הסדרת השתלת איברים בחוק במדינת ישראל. מאמרים רבים כונסו בספר קביעת רגע המוות: אסופת מאמרים, בעריכת הרב מרדכי הלפרין, מהדורה ב מורחבת, ירושלים תשס"ח. המאמרים נגישים באתר 'מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי ההלכה', https://bit.ly/2P6a1z2 . כאן נביא בקצרה את עיקרי הדברים, ונפנה לחלק מהמאמרים בספר הנ"ל, ולא לפרקים ולמאמרים המקוריים באנציקלופדיה הלכתית רפואית ובאסיא. הרחבה נוספת ניתן למצוא בשאר המאמרים בספר. ראו גם נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ב.
6. המקורות העיקריים בעניין זה הם: (א) ברייתא המובאת בבבלי, יומא פה ע"א, שבה נחלקו תנאים אם בדיקת החיות של אדם היא עד חוטמו או עד ליבו, כאשר מצילים אותו ממפולת בשבת; (ב) משנה, אהלות א, ו, הקובעת שאדם או בעל חיים שהותז ראשו נחשב למת אף אם יש עדיין פרכוס של איברים.
7.   ראו הרב א' שטינברג, 'קביעת רגע המוות: רקע היסטורי ורפואי', קביעת רגע המוות: אסופת מאמרים, ירושלים תשס"ח, עמ' 5–12.
8. ראו: הנ"ל, 'קביעת רגע המוות: רקע הלכתי', שם, עמ' 177–191; הנ"ל, 'קביעת רגע המוות: סקירת עמדות', שם, עמ' 195–204.
9. שו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימנים ז–ח; שו"ת ציץ אליעזר, חלק ט, סימן ו ותשובות נוספות (התשובה בחלק יז, סימן סו נכתבה בעקבות החלטת מועצת הרבנות הראשית [ראו להלן] ופורסמה גם היא בספר קביעת רגע המוות הנ"ל, עמ' 205–217); שו"ת שבט הלוי, חלק ז, סימן רלה; ועוד. ראו הרב א' שטיינברג, 'קביעת רגע המוות: רקע הלכתי' (לעיל בהערה הקודמת), עמ' 187–188 והערה 63. לדעת הרש"ז אויערבך, הרס המוח כולו, על כל מרכיביו ותאיו, הוא סימן הכרחי למוות, ואין די במות גזע המוח, ומי שמוחו מת לפי ההגדרות הרפואיות הנהוגות כיום הוא רק ספק מת ולא ניתן להוציא ממנו לב להשתלה. ראו שני מאמריו של הרב שטיינברג שנזכרו בהערה הקודמת. הרש"ז אויערבך אישר את סיכום שיטתו כפי שהיא מתבארת במאמר השני, וראו תשובתו בשו"ת מנחת שלמה, תניינא, סימן פו.
10.    זוהי עמדתם של הר"ש גורן, הר"ש ישראלי, הר"א שפירא והר"מ אליהו, ועוד, וכך הכריעה מועצת הרבנות הראשית. ראו הרב א' שטיינברג, 'קביעת רגע המוות: רקע הלכתי' (לעיל הערה 8), עמ' 188–189 והערות 73–74. זו גם דעת הר"מ פיינשטיין, שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ג, סימן קלב. עמדתו המתפתחת והמורכבת, גם לאור ההתפתחות הרפואית בתחום ההשתלות, מבוארת בתשובותיו השונות ובעדויות בני משפחתו על עמדתו הסופית. ראו הרב א' שטיינברג, 'קביעת רגע המוות: רקע הלכתי' (לעיל הערה 8), עמ' 189–190, וראו הנ"ל, 'קביעת רגע המוות: סקירת עמדות' (לעיל הערה 8), עמ' 196–199. זוהי גם דעת הר"ע יוסף, ראו הנ"ל, 'חוק מוות מוחי־נשימתי: דעת הגר"ע יוסף', קביעת רגע המוות, נספחים, עמ' 7–8.
11.   ראו 'פרוטוקול מס' 7 מישיבת מועצת הרבנות הראשית לישראל', קביעת רגע המוות, נספחים, עמ' 13–16. החוק והחלטת הרבנות מאפשרים למי שחפץ בכך לנהוג על פי העמדה ההלכתית שאיננה רואה במוות מוחי מוות על פי ההלכה, ומחייבים את המערכת הרפואית לנהוג בהתאם.
12. "אני יכול להעיד כי מתחילת פעילות הוועדה הבוחנת את מקרי קביעת המוות המוחי נשימתי, יותר מ־300 מקרים, מצאנו כי כל קביעות המוות נעשו על פי החוק התואם את דרישות הרבנות הראשית לישראל. לפיכך, אני קובע כי ניתן לסמוך באופן מלא ומוחלט על קביעת המוות המוחי נשימתי הנעשים על ידי הצוותים הרפואיים והטכנולוגיות שברשותם" (יונתן הללי, 'מצווה או רצח? קמפיין תרומת האיברים במגזר החרדי מעורר סערה', מעריב, 12.3.2018).
13. דעת הרדב"ז (שו"ת הרדב"ז, חלק ג, סימן תקמח [תתקעט]) שימוש בבשר המת לצורך רפואה הוא שלא כדרך הנאתו ומותר, ולדעת ר' עקיבא איגר (הגהות רעק"א לשו"ע, יורה דעה, סימן שמט, ס"ק א) איסור הנאה הוא אף שלא כדרך הנאתו. לדעת הרא"י אונטרמן (שבט מיהודה, חלק א, ירושלים תשט"ו, עמ' שיג–שכב) איבר מושתל הופך לחלק מגוף החי ואין בו איסור הנאה מן המת. הרש"ז אויערבך (שו"ת מנחת שלמה, תניינא, סימן צז) הסכים לדברי הרב אונטרמן, אך לדעתו בהשתלה עצמה יש איסור הנאה כדרכה. הרב עובדיה יוסף (שו"ת יביע אומר, חלק ג, יורה דעה, סימנים כא–כב) כתב שרבו המתירים שלא כדרך הנאתן, ולכן ניתן לסמוך על סברת הרב אונטרמן (בשו"ת יביע אומר, שם, סימן כ, נמצאת תשובתו של הרב בן־ציון אבא־שאול בעניין השתלות, ובסימנים כא–כג נמצאת תשובתו של הר"ע יוסף לרב אבא־שאול. סימן כא עוסק באיסור הנאה מן המת; סימן כב במצוות קבורה; וסימן כג באיסור ניוול, וראו עוד להלן). ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג, ערך 'השתלת איברים', עמ' 115–116; נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שמט, ס"ק ב–ג.
14.   סברת הרב אונטרמן (ראו בהערה הקודמת) היא גם לעניין חיוב קבורה. האיבר המושתל הופך לחלק מגוף החי, ולכן אין בו חיוב קבורה. לדעת הרש"ז אויערבך (ראו נשמת אברהם, שם, ס"ק ג) סברה זו איננה מועילה לעניין איסור קבורה, אך לדעת הר"ע יוסף (שו"ת יביע אומר, שם, סימן כב) סברה זו חזקה יותר לעניין קבורה. לדעת הר"ש אלישיב ('תשובה בענין ניתוחי מתים והשתלת איברים', מוריה, שז–שי [תשס"ד], עמ' קסח–קע) מצוות קבורה איננה פוקעת עם השתלת האיבר. ראו אנציקלופדיה רפואית הלכתית, שם, עמ' 116; נשמת אברהם, שם. 
15. על שו"ת נודע ביהודה (תניינא, יורה דעה, סימן רי) כתב שבניתוחי מתים יש איסור של ניוול המת, וכן כתב הרב וולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן צא) לעניין השתלת איברים. הרב עוזיאל (שו"ת משפטי עוזיאל, חלק א, יורה דעה, סימנים כח–כט) כתב שכל דבר שנעשה לצורך – אין בו משום ניוול המת. זוהי גם דעת הר"ע יוסף (שו"ת יביע אומר, לעיל הערה 14, סימן כג) אך לדעתו אין להתיר זאת לכתחילה אלא אם המת הסכים לכך מראש. ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית (לעיל הערה 14), עמ' 117; נשמת אברהם (לעיל הערה 14).
16.    הנודע ביהודה (שם) כתב (בעניין ניתוחי מתים) שבמקום פיקוח נפש נדחה איסור ניוול המת. זוהי גם דעת שו"ת חת"ם סופר, יורה דעה, סימן שלו; חזון איש, יורה דעה, סימן רח, ס"ק ז; שו"ת מנחת שלמה, תניינא, סימן פו ("פשוט הדבר שחייבים להקריב אבר מן המת עבור ספק הצלה של חי מסוכן לפנינו מבלי להתחשב כלל עם רצון המת או קרוביו"). בעל שו"ת בני ציון (חלק א, סימנים קע–קעא) חלק על הנודע ביהודה, ולדעתו אין להתיר ניוול המת אפילו במקום פיקוח נפש, כיוון שאסור לאדם להציל עצמו בקלון חברו. זוהי גם דעת שו"ת מנחת יצחק, חלק ה, סימן ח ושו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן צא. טעמם הוא שהמת פטור ממצוות ולכן איננו מחוייב להציל את חברו, ויש להביא את הגוף שלם לקבורה. ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית (לעיל הערה 14), עמ' 118–120; נשמת אברהם (לעיל הערה 14).
17.   זו דעת הרא"י אונטרמן, שבט מיהודה (לעיל הערה 14). סברתו העיקרית היא, כמבואר לעיל, שאיבר שנקלט בחי חשוב כחי, ואין בו איסור הנאה או חובת קבורה, ועוד הוסיף שבחולי בעיניים יש פיקוח נפש (בשו"ת מנחת שלמה, תניינא, סימן צז, חלק עליו, וכתב שלא בכל חולי עיניים יש פיקוח נפש). זוהי גם דעת הרצ"פ פראנק (שו"ת הר צבי, יורה דעה, סימן רעז) שבין הנימוקים להתיר כתב שבאיבר פחות מכזית אין חיוב קבורה. כך כתבו גם הרח"ד הלוי (שו"ת עשה לך רב, חלק ב, סימן נו) והר"ש וואזנר (שו"ת שבט הלוי, חלק ב, סימן ריא, ובצורה מפורשת יותר בחלק ח, סימן צד). האוסרים שנזכרו בהערה הקודמת אוסרים גם השתלת קרנית. בשו"ת יביע אומר (לעיל הערה 14, סוף סימן כג, בסיום סדרת תשובותיו) הבחין הרב יוסף בין מקרים ופסק שכאשר עומדת בפני החולה האפשרות לקבל קרנית להשתלה מותר לו לקבּלהּ, אך כאשר השאלה היא אם להוציא קרנית מהמת – אין להתיר זאת אלא אם הביע את הסכמתו לפני מותו. ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית (לעיל הערה 14), עמ' 123–133, ביחס להשתלת איברים שונים (ההתייחסות לקרנית היא מעמ' 130 ואילך); נשמת אברהם (לעיל הערה 14).
18. הרב הדאיה (שו"ת ישכיל עבדי, חלק ו, יורה דעה, סימן כו) אסר השתלת קרנית וכתב שמי שנחסר איבר מגופו לאחר מותו, אותו איבר לא יחזור בתחיית המתים. כעין זה כתב הרב וולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן צא) כטיעון נוסף לאיסור השתלה לדעתו, והוסיף וטען שברור לו שהרבנים שכתבו להתיר לא יסכימו לתרום את איבריהם. אך דעת רוב הפוסקים היא שאין לחשוש לכך, ורבנים ותלמידי חכמים רבים כבר חתמו על כרטיס המביע הסכמה להשתלה. ראו למשל הרב ראם הכהן, 'תרומת אברים ותחיית המתים', עלון 'שבת בשבתו', י' בחשוון תשע"ב.