צהר לאתיקה לוגו מלא

מניעת טיפול מחולה דמנציה

שלום כבוד הרב,

ב"ה אני לומדת רפואה (תודה לך על התשובות המעמיקות והמעשירות בעניין).

לאחרונה איש צוות רפואי העלה בפניי סוגייה בדבר מתן טיפול רפואי מציל חיים לחולים סיעודיים/דמנטיים במצב חמור. טרם מתן הטיפול, עשויות לעלות השאלות: האם עלינו להעניק טיפולים מצילי חיים לאדם שאינו מתפקד כלל וחייו תלויים באופן מלא באחר? (לדוג': אינו מבצע צרכים לבד, מוזן באמצעות קטטרים, אינו מתקשר). האם נכון להאריך את חייו של אדם זה באופן מלאכותי? וכי אין להתייחס למצבו כמצב של סבל, אפילו אם הוא אינו מסוגל להביע את כאבו?

ארחיב את שאלתי: היחס במקרה של חולה סופני סובב (להבנתי הדלה) בעיקר סביב הסבל הנוראי שחולים אלו חווים, מה שמוביל לצמצום הניסיון להאריך את חייהם. עם זאת, מצבם של החולים הסיעודיים עשוי להיות שונה. אותו סבל שנוכל לאפיין באופן ברור יחסית אצל אדם מתקשר (מביע את כאבו, מסביר את הרגשותיו ואולי אף מבקש נפשו למות), לא בהכרח יופיע כך אצל חולה שאינו מתקשר (האם גניחות/צעקות מהוות סימן מספק לסבל?).

אמנם נאמר שיש להציל אדם "אפילו לחיי שעה", אך האם אותם אנשים, לו היו מתקשרים, היו מעוניינים בהארכת חייהם ולו לשעה?
אדגיש ששאלתי נובעת מכך שכיום צוותים רפואיים (בעיקר ראשוניים, כגון מד"א) נדרשים לבצע פעולות מצילות חיים ולהחליט החלטות שאינן בהכרח לטובת המטופל וסביבתו. האם צוות רפואי ראשוני שמגיע לחולה כזה שמצריך החייאה, יכולים להחליט מראש שלא לבצע החייאה, במיוחד כאשר המשפחה מתנגדת לביצוע ההחייאה (וזה קורה לא מעט) ובכך גם למנוע דילמות הלכתיות סבוכות עתידיות (כמו השאלה בדבר ניתוק ממכונת הנשמה)?

עליי לציין שאני מעריכה ומעריצה את בני המשפחה ואת המטפלים בחולים אלו שעושים עבודת קודש. אינני חלילה מביעה איזושהי מחשבה בדבר חוסר הערך של אותם חולים, אלא בעיקר מעלה תהיות בדבר היכולת של צוותים ראשוניים לעזור להם ובדבר הנכונות של פעולות שעשויות להוביל לסבל מתמשך, ללא קבלת הסכמתם לעניין.

בתודה ובהערכה רבה

השאלה פורסמה לראשונה באתר ישיבת "אורות שאול"

שלום וברכה

יישר כוח על השאלה הרגישה והאחראית.

ניסחנו במרכז "צהר לאתיקה" הדרכה מסודרת למצבים אלה, שבשל הצלחות הטיפול הרפואי הגופני הולכות ונעשות שכיחות יותר ויותר. אציין רק את העקרונות:

א. הדברים שאני כותב הם מנקודת המבט של האתיקה ההלכתית, וצריך גם ליישב אותם עם חוק החולה הנוטה למות, חוק זכויות החולה וכדו'. מעבר לכך, כדרכם של דברים, יש דעות שונות בין פוסקי ההלכה במצבי הקצה.

ב. הדיון עוסק אך ורק באי מתן טיפול. הוא אינו עוסק בקיצור חיים אקטיבי בשום אופן ובשום צורה.

ג. נקודת המוצא היא שאין אנו יודעים את משמעות החיים, ואת החשיבות של כל דקת חיים, ועל כן אנו יוצאים מנקודת הנחה שיש לטפל במי שניתן להאריך את חייו.

ד. כאשר אדם סובל ברמה ש"טוב מותו מחייו" – ישנם מצבים, המחייבים דיון בכל פרט ופרט, שבהם מותר לעבור לטיפול פליאטיבי בלבד. מדובר בעיקר בחולים סופניים שסובלים מאוד, ומביעים את רצונם לעשות כן..

ה. כאשר אין אנו יודעים את רצונו של החולה, אנו יוצאים מנקודת הנחה שהוא רוצה לחיות, ועל כן מטפלים בו.

ו. מתוך נקודת מוצא זו, כאשר מדובר בחולה במצב ירוד כפי שתיארת, שאין לו אופק רפואי – אין חובה לעשות טיפולים רפואיים הירואיים, כולל הנשמה, ואין להתערב אלא כדי למנוע סבל. ברם, ההחלטה צריכה להיעשות בכובד ראש, מתוך עמדת המוצא הכתובה לעיל – קדושת החיים.

מבחינה מעשית, יש להבחין בין הגעת חרום של צוות שאינו מכיר את החולה – ואז חובה עליו לבצע הנשמה, שכן אין הוא יודע במה מדובר, ובין צוות (או בבית חולים) שיודע את המצב לאשורו, ויכול לקבל את ההכרעה הזו. אלו עיקרי הדברים.

כל טוב ואשמח לעזור עוד.

הרב יובל שרלו, ראש מרכז האתיקה בצהר

לקריאה נוספת:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שיתוף

שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email
שיתוף ב facebook
פייסבוק
שיתוף ב twitter
Twitter

יש לכם שאלה? מלאו את הטופס





מספרים בלבד ללא מקף


אנא כתבו כאן את שאלתכם


שליחת פנייה בנושא השאלה


לפנייה בכתב ניתן למלא את הטופס


פרטי הפונה



מספרים בלבד ללא מקף














חולה הנוטה למות
פרטי המטופל



מספרים בלבד ללא מקף
פרטי הטיפול











שאלות נפוצות

מטרתה של הרפואה היא להיטיב עם החולה ולרפּאו. ההלכה מגדירה את פעולת הרופא בקביעה "ורפוא ירפא – מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות" (בבא קמא פה ע"א). משתמע מכך כי כל פעולה רפואית שאיננה מביאה לרפואת החולה ואיננה מיטיבה עימו – נכון שלא לעשותה. ואכן, ישנם מצבים שבהם חולים נמצאים באזור הדמדומים, בין חיים למוות, וסובלים מייסורים קשים. במצבים מורכבים אלה – ובעיקר כשמדובר בחולים שאנו יודעים, ברמה גבוהה של ודאות, שכלל אינם רוצים בכך – אין לעשות החייאה בכל מחיר (ולעיתים, בניסיונות ההחייאה אף עלול להיות משום התעללות בחולה).

יחד עם זאת, חשוב להיזהר ולא לקבל החלטה הרת גורל כזו בחיפזון – וחלילה להפקיר אדם חולה שניתן להציל את חייו. נכון וראוי אפוא לקבל את כל המידע מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה הבקי בעקרונות ההלכתיים המורכבים בכל שלב ושלב.

הפסקת הזנה לחולה הנמצא במצב חולי קשה היא מהשאלות המורכבות ביותר בתחום הטיפול התומך והמקל (טיפול פליאטיבי). בסיטואציה לא פשוטה זו נפגשים שלושה עקרונות ומרכיבים שונים המושכים כל אחד לכיוון אחר. העיקרון הראשון הוא החובה ההלכתית והמוסרית להמשיך כל טיפול "שגרתי" גם בחייו של אדם המוטל על ערש דווי – ואכילה היא בוודאי צורך טבעי שכל אדם זקוק לו. המרכיב העקרוני השני הוא העובדה כי לעיתים נמצא, מבחינה רפואית, שפעולת ההזנה מיותרת ואפשר שאף תגרום נזק (זיהום). המרכיב השלישי הוא הקביעה הרפואית כי במקרים רבים, הזנה באמצעים מלאכותיים גורמת לייסורים ואף לחוסר נוחות קיצוני.

על כן, נקודת המוצא היא שאסור למנוע מזון מחולה אנוּש וחובה להמשיך ולהאכילו. מאידך גיסא, כאשר איננו יודעים את רצון החולה, והערכת הרופאים היא שאפסו הסיכויים להצילו, ונוסף על כך יש להניח שלא יסבול ממניעת ההזנה (בוודאי כאשר המשך הפעולה יגביר סכנה של זיהום ויקרב את מותו) – מותר להפסיק את ההזנה.  

מובן שמדובר במצבים מורכבים מאוד ולכן מן ההכרח לדון בכל מקרה לגופו.

 

ההלכה קובעת כי מלכתחילה ניתן לרופאים היתר לרפא. לא רק שהדבר אינו עומד בניגוד לרצון הבורא, אלא אף מוטלת על האדם חובה שלא להזניח את הטיפול בעצמו וכן הרופא מחויב לטפל בחולה. מאידך גיסא, אין חובה הלכתית להשאיר אדם בחיים כאשר אפסו הסיכויים להצילו ואין מדובר בריפוי. מובן שאסור לפעול באופן אקטיבי חלילה כדי לקצר את חייו של החולה, אולם כאמור אין חובה להמשיך לטפל באדם כשהרופאים קובעים שהוא חולה הקרוב למותו ונמצא במצב ללא תוחלת. חשוב להדגיש כי אין מדובר במצב של "חולה הנוטה למות" (שההערכה היא כי ילך לבית עולמו תוך כמה חודשים), שבו חובה לטפל, אלא באדם שההערכה הרפואית לגביו היא כי הוא קרוב ממש למותו ולא ניתן לעשות דבר כדי לקיים את חייו או לאפשֵר לו איכות חיים טובה יותר. כיוון שקשה מאוד לקבוע מתי אין אופק רפואי לאדם; מהם הגבולות בין הנוטה למות לבין הקרוב למיתתו, וכדומה – חשוב לקבל מידע רפואי מדויק מהרופאים ולהתייעץ עם פוסק הלכה בכל מקרה לגופו.

חלק בלתי נפרד מכיבוד אב ואם הוא הלווי שלהם בשעת הקושי והמצוקה. בדרך כלל, יש נטייה להכחיש את הסימנים הראשונים של דמנציה, הרבה מאוד בשל רצון ההורים שלא ליפול כנטל על הילדים. אולם, הימנעות מדיבור על הנושא, שנתפשת לעתים ככבוד ההורים – היא בדרך כלל טעות: היא לא מאפשרת לתת הוראות מקדימות ולבקש מההורים להביע את רצונותיהם; היא לא מאפשרת ליזום חוויות שעוד ניתן ליהנות מהן קודם השקיעה; היא לא מאפשרת להתייצב באמת מול המציאות ולהתכונן כלפיה. 

כמובן שיש לעשות זאת בזהירות, בעדינות וברגישות; לפתוח פתח לשאלות ותשובות; להציע בדיקה מקצועית; להתנהג כמה שפחות בפטרונות והחלטות חד-צדדיות וכדו'. אולם כיבוד אב ואם במציאות הזו היא דווקא לסייע בעד ההורים להכיר במציאות החדשה, ולהיערך בצורה הטובה ביותר והמכוונת ביותר לקראתה.

בראש ובראשונה נדרשים בני המשפחה והסובבים את החולה המבקש להפסיק את הטיפול בו לעשות כל שביכולתם כדי להקל עליו ולהיטיב עמו. במקביל, עליהם לנסות לעודד אותו ולחזקו בהתמודדות הקשה שלו, להראות לו את חשיבותו בעיניהם ולדבר על ליבו שישתדל לדבוק בתקווה ולהיאחז בחיים. לעיתים, כשמבררים עם החולה, לעומקו של עניין, מה מפריע לו ומה יעודד את רוחו – נמצא כי הדברים ניתנים לפתרון ועל ידי כך אפשר לחזק את התמודדותו. אם החולה הוא אדם מאמין, ניתן לדבר גם על החשיבות הגדולה של כל שעת חיים בעיני הקב"ה.

יחד עם זאת, אין לכפות על אדם זה טיפול רפואי מאריך חיים, שכן רק מיעוט מפוסקי ההלכה קבעו כי מותר להאריך את ימי החולה בייסורים נגד רצונו. על כן, העמדה המקובלת היא שבוודאי אין חובה, ואולי אף אין רשות, להמשיך בכוח את סבלו של החולה. צריך לקבל זאת בהכנעה ולהיטיב עימו ככל יכולתנו.

חלק גדול מהפוסקים כתבו כי מותר להשתמש במשככי כאבים גם אם הם עלולים לקרב את מות החולה. הנימוקים לכך רבים ונמנה כאן כמה מהם. ראשית, בד בבד עם הסיכונים הכרוכים בשימוש במשככי כאבים, הם מעניקים לחולה יכולת לאכול, לשתות ולהתמודד עם המחלה, ועל כן הם אף מאריכים חיים יותר מאשר מסכנים אותם. שנית, אנו רואים בכאביו ובסבלו של החולה מצב של מחלה, ולא רק תופעה נלווית לחולי, ומותר אפוא לטפל בהם כשם שמטפלים במחלה. לבסוף, זוהי הדרך המקובלת לטיפול בחולים והרי זה בבחינת "שומר פתאים ה'". 

לכן, כל עוד אין מדובר בקיצור חיים ודאי – וכל שכן שאין כל כוונה להביא לידי כך – אלא מדובר בשימוש במשככי כאבים המשמשים לטיפול רגיל, מותר לנוטלם. העיקרון המנחה הוא הניסיון להעניק לחולה את איכות החיים המיטבית האפשרית, לשפר את הרגשתו ולאפשר לו להתעודד ולהמשיך בחייו.

אחד היסודות המהותיים ביותר בסוגיות אמת ושקר הוא קביעת התורה וההלכה שלעתים "חובה לשנות מפני השלום". נקודת המוצא היא כמובן "מדבר שקר תרחק" ומחויבות למידת האמת, אולם  

בשעה שלאמת אין משמעות של ממש, או שהיא פוגענית  – היא נדחית מפני מידת השלום. 

ככל שהדמנציה מתקדמת – כך לאמירה העובדתית עצמה אין משמעות. היא טובעת מיד. מטרת השיח היא להיטיב עם האדם עם הדמנציה, למלא את חייו בטוב ובנעימים, ולא לכפות עליו להתייצב מול מציאות שאין הוא מסוגל כלל להכילה. על כן, מותר לומר להורים כי "משה יבוא עוד כמה דקות" על אף שהוא כלל לא מתעתד לבוא וכדו', במצבים שבהם האמירה ה'אמיתית' תגרום למצוקה קשה, שאין לה משמעות של ממש. כמובן שבד בבד טוב לו לאדם שנקלע למציאות כזו להקפיד על אמירת אמת במקומות אחרים, כדי שלא להשחית את הרגישות לחובה הגדולה של נאמנות לאמת.

ההלכה אינה מחייבת את החולה להתייסר ומכּירה במצב שבו מותר להפסיק את הטיפול בחולה – כאשר אין מדובר בתהליך ריפוי וכשאין כל תוחלת בטיפול והחולה סובל מאוד ממצבו. במצב כזה, הדבר שנכון לעשות הוא לעבור לטיפול פליאטיבי תומך, שעיקרו הוא טיפול בסימפטומים (כאבים, בעיות נשימה וכדומה) ומטרתו היא להקל על החולה. בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, חל אף איסור של ממש להמשיך בטיפול המונע מהחולה ללכת לבית עולמו בנחמה, ברוגע ובכבוד. קשה לקבוע את הגבולות בין המצבים, ועל כן צריך לקבל הסבר מפורט מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה.

כאשר אדם החולה במחלה חשוכת מרפא מתקרב לקראת מותו ומבקש להישאר בביתו, וברור כי אשפוז לא ייטיב את מצבו (או שאין הוא יכול להביע את רצונו אך למשפחה ברור שאין תוחלת לטיפול) – הדבר הנכון הוא להניח לו להיפרד מן העולם בביתו, מוקף בבני משפחתו האהובים, ולא לייסר אותו בטלטול מיותר לבית חולים.

בין מה שאסור עלינו לעשות כדי לקרב את המוות ובין מה שאסור לעשות כדי למנוע אותו, נמתח קו שאינו ברור דיו. סוגיית ההנשמה היא סוגיה סבוכה התלויה מאוד במחלתו של החולה ובאופק הרפואי של ההנשמה. אין בידינו תשובה אחת הנכונה לכלל המצבים, והדבר נובע הן מהעובדה הרפואית שהצלחת ההנשמה תלויה מאוד במצבו הרפואי של החולה קודם ההידרדרות (אם מצבו קשה, סיכויי הצלחת ההנשמה והגמילה ממנה קלושים מאוד); הן מהעובדה שמשלב מסוים, כשהרופאים סבורים כי אפסה כל תקווה, ההלכה אוסרת להפריע לאדם להיפרד מן העולם בשלווה ובשקט.

על כן, כאשר מגיעים לצדדים המעשיים של ההכרעה, יש צורך לקבוע את מצבו של החולה, את סיכויי ההנשמה והגמילה ממנה, ואת האופק של הריפוי. בכל מקרה, ההחלטה צריכה להתקבל באופן אישי לכל חולה בהתייעצות עם הצוות הרפואי, בני המשפחה ופוסק הלכה.

דילוג לתוכן