1. הקדמה

ביום הכיפורים אנו נפרדים מכל ענייני החולין, שובתים ממלאכה ומאכילה ושתייה ועוסקים בתפילה ובתשובה. לאדם חולה ולמטפלים בו אין הפסקה ביום הכיפורים; המטפלים באדם עם דמנציה עסוקים בכך בכל ימות השנה ובמשך שנים ארוכות. העיסוק בחסד של אמת ביום זה הוא זכות גדולה – גם אם הדבר בא על חשבון התפילות בבית הכנסת.

מלבד הטיפול הרגיל, נוספים ביום זה אתגרים הקשורים להלכות יום הכיפורים, הצום והתפילות הארוכות. מתי חולה או אדם עם דמנציה חייב בצום ומתי הוא פטור ממנו? כיצד אוכלים לשיעורין ואיזה חולה חייב בכך? מי שאוכל – כיצד ינהג בענייני ברכות, קידוש ונטילת ידיים? האם נכון שאדם עם דמנציה יגיע לבית הכנסת לתפילות ולכמה זמן?

2. צום

א. חולה שיש בו סכנה פטור מן הצום. בכל מקרה של חשש שהצום יחליש את כוחו ויסכן אותו, צריך החולה לאכול.¹ אם די לחולה בשתייה, מוטב שיימנע מלאכול. כאשר אין דחיפות באכילה ובשתייה, יש לאכול ולשתות לשיעורין; אך אם אכילה לשיעורין תפגע בחולה – הוא יכול לאכול כדרכו.² נכון לברר לפני יום הכיפורים, עם רופא ועם רב, מהי מידת הסכנה במחלה וכיצד יש לנהוג למעשה.

ב. חולה שאין בו סכנה חייב לצום, גם אם הוא סובל מאוד. השמירה על הצום חשובה מתפילה בבית הכנסת ולכן מוטב שינוח כל היום במיטתו כדי שיוכל לצום.

ג. אדם הנמצא בשלבים הראשונים של דמנציה אינו מוגדר כפטור מן המצוות וזוהי זכות להיות חלק מקהילת הצמים. על כן, אם הוא שוכח את הצום ורוצה לאכול, מוטל על הסובבים אותו להזכיר לו שמדובר ביום צום – בדרך שלא תגרום לו מבוכה.³

ד. במצב ביניים, שבו האדם עדיין איננו במצב של מי שאינו מבחין בדבר אך הוא כבר ברמה של חוסר יכולת לקבל על עצמו את האחריות לאכילתו ולאי־אכילתו: אם הוא מבקש להאכילו, יש להאכילו.⁴ אם יש אפשרות להאכילו לשיעוריןואין בכך הכְבדה גדולה עליו או על המטפל, עדיף להאכילו באופן זה.⁵

ה. אדם עם דמנציה ברמה של ניתוק מהסובבים אותו – אינו חייב כלל בצום.⁶ מותר אף להאכילו ככל צרכיו, ומותר להאכילו באופן ישיר. ⁷

ו. ההגדרה המדויקת של מצבו הרפואי והמנטלי של אדם עם דמנציה היא מורכבת ומשתנה עם הזמן, והגבולות בין המצבים השונים בסעיפים הקודמים אינם חד־משמעיים, לכן מומלץ להתייעץ לפני הצום עם אנשי רפואה ורב, על מנת להגדיר את המותר והאסור.

ז. חובת האדם בשאר העינויים ביום הכיפורים, כמו איסור רחיצה ואיסור נעילת הסנדל, קלה מהחובה לצום. כאשר די לאדם עם דמנציה בתזכורת מהסביבה, צריך להזכיר לו ולמנוע ממנו מלעבור על האיסורים. אך כאשר השמירה על האיסורים מכבידה עליו או מבלבלת אותו, ובוודאי כאשר אין הוא מודע לאיסור, יש להניח לו לנהוג כפי שהוא יכול ורוצה.⁸

ח. חולה שאוכל ביום הכיפורים איננו חייב בקידוש, גם לא בשבת, ואינו חייב ב"לחם משנה". אם הוא אוכל לחם, הוא נוטל ידיו כרגיל, על אף איסור הרחיצה. הוא מברך לפני אכילתו, ואם אכל או שתה כשיעור, מברך אחר אכילתו. בברכת המזון מוסיף "יעלה ויבוא", בשבת מוסיף "רצה" ובברכה מעין שלוש אומר "וזכרנו לטובה ביום הכיפורים הזה". בשתי הברכות, אם שכח להוסיף, איננו חוזר.⁹

3. תרופות

א. חולה שאין בו סכנה שזקוק לתרופות – יכול לקחת תרופה שטעמה מר או שאין לה טעם כלל.¹⁰ אם התרופה מתוקה, יערב בה חומר מר (אם אין בכך פגיעה באיכות התרופה) ויבלע הכול יחד. חולה שיש בו סכנה צריך לקחת תרופות כדרכו.

ב. אדם עם דמנציה שזקוק באופן קבוע לתרופות – ייקח אותם ביום הכיפורים כבחול.

ג. אדם עם דמנציה, וכן חולה אחר, הזקוק באופן קבוע לתרופות להרגעה ייקח את התרופות גם ביום הכיפורים, גם אם נראה שאין בהם צורך רפואי ישיר.¹¹

ד. חולה הזקוק למים לבליעת התרופה, ישתה פחות מכשיעור, או ישתמש במים מרים שאינם ראויים לשתייה או יערבב את התרופה במים¹²

ה. אדם עם דמנציה שלא יכול לשתות מים בצורה כזו, ויש צורך ממשי בתרופה, יבלע אותה עם מים כדרכו.¹³

ו. אם על פי ההוראות הרפואיות צריך לקחת את התרופה יחד עם אוכל והחולה נמצא במצב שהוא מחויב בצום – יאכל פחות מכשיעור, או יצרף כמה אכילות של פחות מכשיעור, כמבואר לעיל. אם לא ניתן לאכול בדרך זו, ההכרעה אם מותר לחולה לאכול ולקחת תרופה תלויה במידת הצורך של החולה בתרופה ויש להתייעץ עם רופא ועם רב.¹⁴

4. תפילה וסדר יום

א. תפילות יום הכיפורים ארוכות, וישנן רמות חיוב שונות בחלקי התפילה השונים, כמפורט בהערה. נכון לתכנן מראש – יחד עם האדם עם דמנציה, אם ניתן – כמה זמן הוא יכול להיות בתפילה, ולפי זה לקבוע אימתי – באיזה שלב של התפילה – כדאי שיגיע.¹⁵

ב. בהתאם לסדר החשיבות המפורט בהערה, אנו מציעים שאדם עם דמנציה שרוצה להגיע לבית הכנסת יגיע בבוקר לקראת "ברכו" ויישאר כפי יכולתו ורצונו. ניתן להציע לו להתפלל מנחה בבית ולהגיע לבית הכנסת לתפילת נעילה.

ג. אדם עם דמנציה שנותר בביתו ביום הכיפורים עשוי לחוש בשינויים בסדר היום שהוא רגיל לו; למשל שהוא איננו הולך למרכז יום, שאין ביקורי משפחה; שאין טלוויזיה, מוזיקה וטלפון, ועוד. נכון להיערך לתעסוקה מתאימה וללוות אותו – ולא להותיר אותו בבלבולו או בבדידותו.

אל תהיו לבדכם! מטפל או בן משפחה המתלבט כיצד לנהוג מוזמן לפנות למוקד צהר עד 120 למענה על שאלותיו. הרבנים והעובדים הסוציאליים במוקד יעמדו לרשותכם ויסייעו לכם במשא הטיפול בבן משפחתכם.

1. שולחן ערוך, אורח חיים, תריח, א.
2. שם, ז–ח. אכילה לשיעורין אסורה גם היא מן התורה אך היא הדרך העדיפה בחולה שיש בו סכנה. רבו השיטות והמידות בעניין אכילה לשיעורין, וכאן נביא בקצרה את הסיכום הלכה למעשה (ראו פניני הלכה, ימים נוראים, פרק ח, ה; ר"מ הררי, מקראי קודש: הלכות יום הכיפורים, פרק ו). אכילה לשיעורין היא אכילה של כמות הפּחותה משיעור אכילה בכל פעם, עם הפסקות בין אכילה לאכילה. שיעור האכילה הוא כ־30 סמ"ק. שיעור השתייה לשיעורין הוא פחות ממלוא לוגמיו והוא משתנה מאדם לאדם. כיוון שקשה למדוד זאת באדם עם דמנציה, צריך שכמות הנוזלים תהיה פחותה מ־40 סמ"ק. ההפסקה בין אכילה לאכילה או בין שתייה לשתייה צריכה להיות לכתחילה 9 דקות, ועל פי הצורך ניתן לקצר את ההפסקה, עד ל־4 דקות, ובשתייה ניתן לקצר גם לדקה. יש עדיפות, על פי היכולת, להסתפק בשתייה ממותקת ומזינה ולהימנע מאכילה. כאשר נערכים לכך כיאות, ניתן בשתייה לשיעורין לשתות כמות גדולה שתספק את צורכי החולה.
3. ר"א וייס (דרכי הוראה: לקט שיעורים תשובות ופסקי הלכה בדיני חולה ביוה"כ, ירושלים תשס"ט, סימן ב, ב, עמ' ח) כתב שכאשר יש דעת בחולה, צריך למנוע ממנו מלעבור על איסור, אך בני המשפחה אינם מחויבים לטרוח טרחה יתרה, ולכן אין חובה על בני המשפחה לשבת כל היום ליד החולה כדי למנוע ממנו לאכול. וראו ר"י רוזנצוויג וש' הריס, נפשי בשאלתי: הלכות בריאות הנפש, ירושלים תשפ"ב,פרק ח, סעיף ה, עמ' 124.
4. ראו הגדרת החיוב להלן הערה 6.
5. כפי שכתבנו לעיל, הערה 3, בני המשפחה אינם מחויבים לטרוח טרחה יתרה כדי שהחולה יקיים מצווה. גם מידת הטרחה המוטלת על החולה מוגבלת, כפי שכתבנו במסמך 'חיובו של אדם עם דמנציה בצומות ובמנהגי האבלות של ימי בין המצרים'. לכן כאשר אדם עם דמנציה מתקשה באכילה לשיעורין, או שנגרמת לו אי־נוחות גדולה, הוא יכול לאכול כרגיל.
6. הרחבנו בכך במקומות אחרים והצענו ששאלת החיוב של אדם עם דמנציה במצוות משתנה ממצווה למצווה על פי רמת ההבנה וההכרה הדרושה באותה מצווה. מצווה שהוא מבין ומסוגל לקיים בכוחות עצמו – הוא חייב לקיימה כפיקח; ומצווה שהוא איננו מבין או שאינו מודע אליה, או שהוא איננו מסוגל לקיימה בעצמו – הוא אנוס ופטור ממנה. ראו מה שכתבנו במסמך 'חיובו של אדם עם דמנציה בצומות ובמנהגי האבלות של ימי בין המצרים' (בהערה הקודמת).
7. גם כאשר אדם פטור ממצוות, אין להאכילו בידיים דבר איסור. זו ההלכה לגבי קטן האוכל נבלות (שולחן ערוך, אורח חיים, שמג, א), והוא הדין בשוטה, על פי דברי החתם סופר (שו"ת חתם סופר, חלק א, סימן פג. אף שזו מחלוקת, רבים מהאחרונים החמירו כדעתו. ראו חשוקי חמד, יומא עח ע"ב; נפשי בשאלתי, עמ' 124–125 והערות 11–13). בעל מגן אברהם (סימן תרטז, ס"ק ב) סבור שהוא הדין שאין לתת לקטן בידיים אוכל ביום כיפור (משנה ברורה שם, ס"ק ה הביא את דבריו, והסכים איתם ביחס לקטן שצריך להשלים את הצום, אך הסתייג מדבריו לגבי קטן שמחנכים אותו לשעות. ראו שער הציון, שם, ס"ק ט). אולם, פוסקים אחרים כתבו שיש להבחין בין אכילת דבר איסור לבין אכילה ביום הכיפורים מכמה טעמים. (א) מה שנאסר הוא דווקא להאכיל דבר איסור אך ביום הכיפורים, האוכל עצמו הוא דבר היתר והאכילה היא שאסורה (שו"ת זכרון יוסף, אורח חיים, ו; נשמת אברהם, אורח חיים, סימן תריח, ס"ק א, בשם רי"י נויבירט; שו"ת תשובות והנהגות, חלק ד, סימן קנ; חלק ה, סימן קצג). (ב) בעבור החולה, האכילה היא מצווה ואיננה בגדר איסור כלל (שו"ת זכרון יוסף, שם). (ג) הנחת האוכל לפני החולה איננה בגדר האכלה בידיים (שם. אומנם בחולה דמנציה ישנם מצבים שבהם נדרש להאכילו בידיים ממש). (ד) אדם עם דמנציה הזקוק לאכול – אפשר שהוא נמצא במצב של סכנה והוא איננו מסוגל להביע את עצמו בצורה ברורה (שו"ת תשובות והנהגות, שם). למעשה, כאשר יש עובד גוי מוטב שהלה ייתן לו לאכול (שו"ת תשובות והנהגות, שם; ר"י זילברשטיין, שבת שבתון, מהדורה שנייה – תשנ"ט, סעיף טז, עמ' עז), אך כאשר אין גוי והחולה אוכל בכל יום בסיוע של אחר, ניתן להאכילו – ומצווה להאכילו – אף ביום הכיפורים (שו"ת תשובות והנהגות, שם; וראו נפשי בשאלתי, עמ' 124–125, סעיף ו והערה 14).
8. מעמדם של שאר העינויים קל מאיסור אכילה ושתייה, וחולה שאין בו סכנה פטור מהם. כן פסק הרמב"ם, משנה תורה, הלכות שביתת עשור, פרק ג, הלכות ב–ט, וכך נפסק להלכה בשולחן ערוך, אורח חיים, תריד, א לעניין איסור סיכה, ובסעיף ג לעניין נעילת הסנדל, וברמ"א שם, תריג, ט לעניין רחיצה. לכן אדם עם דמנציה שיש לו קושי בעינויים אלה, ואפילו קושי קל, פטור מהם.

9. קידוש – ר' עקיבא איגר (על שולחן ערוך, אורח חיים, סימן תריח) כתב שביום הכיפורים שחל בשבת צריך האדם לקדש לפני שאוכל, אך ממשנה ברורה, שם, ס"ק כט משמע שגם בשבת אין לקדש וכן דעת רוב הפוסקים. ראו שו"ת הר צבי, אורח חיים, חלק א, סימן קנה; שו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק א, סימן לט; שמירת שבת כהלכתה, פרק לט, סעיף לא; חזון עובדיה, ימים נוראים, עמ' שז–שח.

   לחם משנה – כנסת הגדולה כתב שצריך לחם משנה, אך מגן אברהם, סימן תריח, ס"ק י, שולחן ערוך הרב, סימן תריח, סעיף יח, ושמירת שבת כהלכתה, שם, כתבו שאין צריך.          

   נטילת ידיים – שמירת שבת כהלכתה, שם, כתב שנוטל כפי שנוטל בחול, עד סוף פרק היד, כיוון שאין זו רחיצה של תענוג, וכן כתב בחזון עובדיה, שם, עמ' שח. הר"א מלמד (פניני הלכה ימים נוראים, פרק ח, ז) כתב שנוטל עד סוף קשרי אצבעותיו, כפי שנוהגים בנטילת ידיים בבוקר ביום הכיפורים (שולחן ערוך, אורח חיים, תריג, ב).      

   ברכה לפני האכילה ואחריה – שולחן ערוך, אורח חיים, רד, ט ומשנה ברורה, שם, ס"ק מו, ושולחן ערוך שם, תריח, י. אם שתה לשיעורים, אינו מברך אחרי השתייה; אך אם אכל לשיעורים, אפשר שחייב בברכה לאחר האכילה, כיוון ששיעור אכילה ביום הכיפורים גדול משיעור אכילה לעניין ברכה. ראו פניני הלכה, שם.               

   הזכרת יעלה ויבוא – לדעת שיבולי הלקט אין לומר יעלה ויבוא, וכן פסק הט"ז, אורח חיים, סימן תריח, ס"ק י. אך דעת מהר"ם, רא"ש, הגהות מיימוניות והטור שאומרים, וכן פסק שולחן ערוך, אורח חיים, תריח, י, וכן דעת רוב הפוסקים – מגן אברהם, ס"ק י; שולחן ערוך הרב, שם; משנה ברורה, ס"ק כט ושער הציון ס"ק כא; שמירת שבת כהלכתה, שם; חזון עובדיה, שם, עמ' שח–שט. כיוון שהפוסקים נחלקו בזה, אם שכח אינו חוזר (משנה ברורה, שם; חזון עובדיה, שם, עמ' שט). אף שהאוכל בתשעה באב איננו אוכל למעדנים (מחזיק ברכה, קונטרס אחרון, אות א; כף החיים, סימן תקנא, אות לא; ועוד), ביום כיפור אין עניין של צער ואבלות, ולכן מי שאוכל יכול לאכול כדרכו.

10. חולה שאין בו סכנה רשאי לקחת ביום הכיפורים תרופות שטעמן מר או שאין בהן טעם. ראו שו"ת אגרות משה, אורח חיים, חלק ג, סימן צא; שמירת שבת כהלכתה, פרק לט, סעיף ח; ר"מ הררי, מקראי קודש: הלכות יום הכיפורים, פרק ט, סעיף לט, ובמקורות המצוינים שם.
11. חוסר השקט וההתנהגות הלא־נאותה הם חלק מתסמיני הדמנציה, והטיפול בכך והשמירה על איזון המטופל הם חלק מהטיפול בו – וללא טיפול בהם מצבו יידרדר. לכן יש צורך לקחת את התרופה ביום הכיפורים ככל תרופה אחרת. גם אם השגחה צמודה על החולה יכולה להרגיע אותו ללא תרופות, בני המשפחה אינם מחויבים לטרוח טרחה מרובה לשם כך (ראו לעיל הערה 3).
12. ראו שמירת שבת כהלכתה ומקראי קודש (לעיל הערה 10). וראו ר"י זילברשטיין, שבת שבתון, סעיפים פד–פז, עמ' קצח–רח, שדן בזה באריכות וכתב ששיעור המרירות הוא כזה שבני אדם נמנעים מלשתות את המשקה מחמת המרירות. מומלץ להכין לשם כך לפני יום הכיפורים תה קמומיל וכדו', מרוכז וללא סוכר. עוד כתב הרב זילברשטיין שם שדרך מומלצת יותר מבחינה הלכתית היא לרסק את הכדור לתוך המים, ואז המים עצמם נחשבים לתרופה, אך יש לברר בכל תרופה אם אין בכך פגיעה ביעילותה.
13. בעל שו"ת הלכות קטנות (חלק ב, סימנים רפב–רפד) כתב שבשתיית מים אין איסור כרת כיוון שהם אינם מזינים, ולשיטתו מותר לשתות מים הראויים לשתייה לצורך בליעת תרופה. אומנם רבים מהאחרונים חלקו עליו, אך הרב עובדיה יוסף (שו"ת יביע אומר, חלק ב, אורח חיים, סימן לא) כתב – לאחר שדחה את דבריו – שניתן לצרף דעה זו כסניף להקל. בדרך כלל, ניתן לקחת את התרופה באחת הדרכים שנזכרו בהערה הקודמת, אך באדם עם דמנציה אפשר שיהיה קושי לתת לו את התרופה בדרך לא רגילה. לכן אפשר במקום הצורך לבלוע תרופה עם מים כרגיל. ראו נפשי בשאלתי, עמ' 123, הע' 9.
14. לקיחת תרופה מותרת לחולה שאין בו סכנה, אך אכילת מאכל כשיעור מותרת רק לחולה שיש בו סכנה. לכן ההיתר לאכול לפני אכילת התרופה דורש הכרעה מהו מצבו הרפואי וההלכתי של החולה.
15. הפיוטים תופסים חלק מרכזי מזמן התפילה. מבחינה הלכתית חשיבותם פחותה, ומאידך גיסא דווקא בפיוטים יש חוויה מיוחדת שאפשר שתרומם את רוחו של אדם עם דמנציה. השלד המרכזי המחייב בתפילה הוא קריאת שמע ותפילות עמידה בלחש. זהו סדר החשיבות של חלקי התפילה בשחרית ובמוסף: (א) תפילת עמידה של שחרית (ללא חזרת הש"ץ); (ב) מ"ברכו" ועד תפילת עמידה; (ג) תפילת עמידה של מוסף (ללא חזרת הש"ץ); (ד) וידוי בחזרת הש"ץ של שחרית; (ה) וידוי בחזרת הש"ץ של מוסף; (ו) חזרת הש"ץ של שחרית; (ז) חזרת הש"ץ של מוסף; (ח) קריאת התורה; (ט) פסוקי דזמרה; (י) שאר התפילה.