1. הצגת הנושא

כאשר אדם חולה במחלה סופנית, מתעוררת לא־אחת בקרב הרופאים השאלה עד כמה החולה צריך להיות מוּדע למצבו והאם ישנה תועלת בהסתרת מידע מן החולה. לשאלה זו שני רבדים עיקריים: (א) ההערכה הרפואית – האם הידיעה מיטיבה לאפשרות הטיפול הרפואי או מזיקה לה; (ב) השאלה הערכית – הערכות העתיד ביחס להשפעת המידע על החולה צריכות להיבחן גם לאור מערכת הערכים שבה אנו חיים. בכלל זאת: האם נכון שאדם ידע שהמחלה מובילה אותו אל המוות או שמא מוטב שלא יהיה מודע לכך? האם נכון שאדם ידע שהוא חולה בסרטן או שמא מוטב שלא ידע? האם יש זכות לרופא למנוע מידע מהחולה ולהחליט בשבילו מה כדאי שידע ומה אין כדאי שידע? האם יש צורך לספר לחולה על מצבו הרפואי כדי שיוכל לחזור בתשובה ולהתוודות, וכדי שיוכל להסדיר את ענייני הרכוש שלו וייפרד מבני משפחתו?

השאלות שבהן עוסק נייר עמדה זה חמורות מאוד. כל שינוי קל בפרטי המקרה עשוי לשנות את המסקנה, ולפיכך אין לפסוק הלכה מהנייר. בשאלות למעשה ניתן להתקשר למוקד צהר – 9253*.

2. הדילמה האתית

השאלה האם לומר אמת לחולה המטופל היא שאלה עתיקת יומין. ערכה של אמירת אמת הוא יסוד מוסרי עקרוני המחייב מסירת מידע נכון ושלם לחולה, אך מנגד עומדת לעיתים טובתו של החולה והחובה למנוע נזק, כאשר ההערכה היא שמצבו הרפואי יהיה טוב יותר אם לא יהיה מוּדע למצבו.

בעבר שלטה בעולם הרפואה הגישה הפטרנליסטית, שעל פיה הרופא הוא היודע מה טוב לחולה ולכן הוא זה שיקבע אם נכון שהחולה ידע מהו מצבו הרפואי. החל מהמחצית השנייה של המאה העשרים הולכת ותופסת מקום הגישה האוטונומית, שעל פיה האדם הוא בעלים על גופו, והוא זה שמקבל החלטות הנוגעות לגופו, ולכן יש ערך וצורך בכך שהחולה יקבל את כל המידע על מחלתו. ¹

מלבד ערכי אמירת אמת והאוטונומיה של האדם על גופו, ישנן סיבות מעשיות למניעת הסתרת מידע מהחולה כיום, כאשר טיפול רפואי כולל טיפולים מורכבים וגורמי רפואה שונים. על מנת לבסס את האמון של החולה במערכת הרפואית יש צורך באווירה של אמת סביב החולה. אם החולה יחשוד שמרמים אותו, הוא יאבד את אמונו בצוות. טיפולים שונים דורשים שיתוף פעולה של החולה, וידיעת האמת תעלה את הצלחת הטיפול. אף זאת, הפחד הנובע מאי־ידיעת האמת עלול להקשות על החולה באופן פסיכולוגי; ואילו ידיעת האמת עשויה להוביל לתהליך נפשי שבסופו השלמה המאפשרת התמודדות טובה יותר עם המחלה. לבסוף, במציאות ימינו, הסתרת מידע היא כמעט בלתי אפשרית, ולכן נכון שהחולה יקבל את המידע בצורה מסודרת ונכונה ולא ייחשף אליו בצורה אקראית ובדרך שעלולה לפגוע בו. לשיקולים אלה מצטרף השיקול המשפטי: מערכת רפואית המסתירה מידע חשופה לתביעות משפטיות מצד החולה ובני משפחתו.

מנגד, ישנם שיקולים ערכיים ומעשיים התומכים בהסתרת מידע מהחולה. חובתו הבסיסית של הצוות הרפואי היא לשמור על בריאות החולה ולהימנע מגרימת נזק. ערכי האמת והאוטונומיה אינם ערכים מוחלטים, ואפשר שכאשר ההערכה היא שבאמירת אמת ייגרם נזק לחולה, ערך החיים והשמירה עליהם יגבר על ערכים אלו. לעיתים, ידיעת האמת יכולה להביא את החולה לייאוש, דיכאון ואף להתאבדות. כמו כן, אי־ידיעת האמת יכולה לחזק תקווה, שהיא כשלעצמה יכולה לסייע בריפוי. ישנם חולים שאינם מעוניינים בכל המידע ובוחרים להתעלם מהמציאות או לדעת רק חלק ממנה. במקרים כאלה הרופא צריך לכבד את רצון החולה ולפעול בהתאם.

בפועל, מידת האיזון בין אמירת האמת לבין הסתרת מידע כשיש צורך בכך, תלויה בתרבות ובזמן ומשתנה ממדינה למדינה. לא רק המצב החוקי ועמדת המערכת הרפואית משתנים ממקום למקום, אלא גם עמדת הציבור ביחס לשאלה האם נכון להסתיר מידע המחולה משתנה על פי המקום והזמן. בארה"ב, וברוב מדינות מערב אירופה, הגישה הפטרנליסטית של הסתרת מידע מחולים אינה קבילה, והחובה לומר אמת גוברת בדרך כלל. ²

על פי החוק במדינת ישראל,³ המטופל צריך לתת 'הסכמה מדעת' לטיפול, ולשם כך יש לתת לו את המידע הרפואי המלא הנדרש. המטפל רשאי להימנע ממסירת מידע רק אם ועדת אתיקה אישרה שמסירת המידע עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו של המטופל.

3. עמדת היהדות

1.3. אמירת אמת

אמירת אמת היא ערך גדול ונשגב, התורה לא רק אסרה שקר אלא גם הזהירה להתרחק ממנו: "מדבר שקר תרחק" (שמות כג, ז). חז"ל הפליגו בחשיבותה של אמירת אמת, ואמרו "על שלושה דברים העולם עומד – על הדין ועל האמת ועל השלום" (משנה, אבות א, יח). אף על פי כן, קבעו חז"ל שערך אמירת האמת איננו ערך מוחלט, ו"מצוה לשנות מפני השלום".⁴ כיוון שערך השמירה על החיים הוא ערך גדול וקדוש, ערך אמירת האמת נדחה מפניו, ומצווה לשנות במקום שאמירת האמת עלולה לפגוע בבריאותו של החולה. ⁵ אומנם נדרש שהשימוש בעיקרון של שינוי מפני הצורך יהא באופן מוגבל ושקול; ובדרך כלל מה שמותר הוא הימנעות מאמירת האמת ולא אמירת שקר מוחלט.

2.3. בעלות האדם על גופו

במקומות אחרים⁶ הרחבנו על המחלוקת בשאלה עד כמה האדם הוא הבעלים על גופו, ושם הכרענו שאדם בר־דעת רשאי לקבל החלטות הנוגעות לגופו – אפילו במקום שנראה שההחלטה לא נכונה. כיוון שהחולה הוא הראשון שקובע כיצד יטופל, אין זכות לגורם אחר למנוע ממנו קבלת מידע על מצבו.

3.3. הסתרת מידע לטובת החולה

בכמה מקורות מצאנו שמונעים מידע מחולה כדי לשמור על בריאותו (מועד קטן כו ע"ב):

תנו רבנן: חולה שמת לו מת – אין מודיעין אותו שמת, שמא תטרף דעתו עליו. ואין מקרעין בפניו, ומשתקין את הנשים מפניו.⁷

אומנם אין מדובר כאן בהסתרת מידע רפואי מהחולה, אך ניתן ללמוד מברייתא זו שבמקרים מסוימים יכול גורם חיצוני לקבוע כי יש למנוע מידע מהחולה – ואפשר להרחיב זאת גם למידע רפואי.

מקור נוסף, אגדי, נוטה אף הוא לכיוון זה (קהלת רבה, פרשה ה):

בשעה שחלה חזקיה אמר הקדוש ברוך הוא לישעיה: לך אמור לו "צו לביתך כי מת אתה ולא תחיה" (ישעיהו לח, א). אמר לו חזקיה לישעיה: ישעיה, בנוהג שבעולם אדם שהולך לבקר את החולה, אומר לו מן השמים ירחמו עליך, והרופא הולך אצלו ואומר לו מילתא פלוני אכול ופלוני לא תאכל, הדין תשתה והדין לא תשתה, ואפילו שיראה אותו נטוי למות אינו אומר לו צו לביתך, שלא יחלש דעתו, ואתה אומר לי "צו לביתך כי מת אתה ולא תחיה"?!

אומנם מדרש קהלת רבה הוא מדרש המאוחר לתלמוד ואיננו מקור הלכתי מחייב, ובפרט שמדובר כאן בדברי אגדה ולא בדברי הלכה; אך למרות זאת ניתן ללמוד מכאן, מצד אחד, שהנוהג המקובל הוא שאין מספרים לחולה על מצבו, כדי שלא תיחלש דעתו, ומי שנוהג אחרת ראוי לביקורת;⁸ ומצד שני, שהשיקול העיקרי הוא טובתו של החולה, ולכן אם ההערכה היא שאמירת האמת דווקא תיטיב את מצבו – צריך לומר לחולה את האמת.⁹

4.3. גילוי מידע לשם מתן אפשרות להתוודות

מנגד, יש מקור בתלמוד התומך בחובת גילוי המידע (שבת לב ע"א):

תנו רבנן: מי שחלה ונטה למות אומרים לו: התודה, שכן כל המומתין מתודין.¹⁰

מכאן נלמד שיש ערך באמירה לחולה שהוא עומד למות, כדי שיוכל להתוודות ולהכין את עצמו למעבר לעולם הבא. אומנם כל זה אמור דווקא בחולה שקיצו קרב, אבל אם ההערכה היא שיעבור עוד זמן עד פטירתו, גובר השיקול שמא תיטרף דעתו¹¹

4. מסקנות

1.4. חולה זכאי לקבל מידע מלא על מחלתו, וחובתו של הרופא היא למסור מידע זה.

2.4. כאשר יש חשש שמסירת המידע תפגע בחולה, צריכה המערכת הרפואית בשיתוף עם בני המשפחה לשקול הסתרת חלק מהמידע מהחולה.

3.4. גם כאשר יש עדיפות להסתרת המידע, אם יש חשש שהמידע יגיע אליו בדרך אחרת, נכון להקדים את הגילוי ולעשות אותו בדרך מתאימה, בעדינות וברגישות.

4.4. חולה שמת לו מת – נכון להימנע מלהודיע לו על כך וכן להימנע מלקיים מנהגי אבֵלות בפניו. אומנם צריך לשקול האם המידע עשוי להגיע לחולה בדרך אחרת; ואם יש חשש כזה, צריך למצוא את הזמן והתנאים הנכונים על מנת לבשר לו את הבשורה.

5.4. חולה שאפסו סיכוייו לחיות ושעת פטירתו קרובה, נכון להציע לו להתוודות, בתנאי שאין חשש שההצעה תפגע בבריאותו. בשלב מוקדם יותר, יש להימנע מלהזכיר את הווידוי.

6.4. ניתן לספר לחולה על מצבו, כדי שיסדיר את ענייניו האישיים, כגון צוואה ושאר הדברים הנוגעים למשפחתו ולרכושו.

1. ראו על כך נייר עמדה 'היחס לייסורים במערכת השיקולים הרפואית וההלכתית' והערה 1
2. ראו: אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'גלוי מידע לחולה', עמ' 479–512; שמעון גליק, 'דיווח אמת לחולה', ספר אסיא, ז (תשנ"ד), עמ' 15–22. ראו גם: תגובתו של שמעון גליק למאמרו של הרב אבינר (שיובא להלן); ספר אסיא, ג (תשמ"ב), עמ' 497–498; ערן סגל, 'אמירת אמת לחולים: האם ללכת עד הסוף?', כתב העת לניהול סיכונים של MRM 10 (2000) ; שרה אילן, שמעון גליק ואלן גוטקוביץ', 'אמירת אמת לחולי אלצהיימר ושטיון בשלבים הראשונים של המחלה', הרפואה, 153.9 (2012), עמ' 537–540; בנימין גזונטהייט ואחרים, 'אמירת אמת לחולה: דיון במקורות יהודיים', הרפואה, 153.10 (2014), עמ' 613–616 (https://bit.ly/3jQlyxL).
3. חוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996.
4. על פי יבמות סה ע"ב ודוגמאות רבות נוספות בתלמוד ובפוסקים למקרים שבהם מותר ואף מצווה לשנות מפני הצורך. ראו: שו"ת הרמ"א, סימן יא; שו"ת רב פעלים, סימן שסד. ראו גם: הרב יובל שרלו, 'מדבר שקר תרחק', צהר, א (תש"ס), עמ' 13–24 ; הרב יואל בן־נון והרב שאול ברוכי, מקראות: עיון רב־תחומי בתורה – פרשת משפטים, ראשון־לציון תשע"ח, עמ' עמ' 335–345; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'גלוי מידע לחולה', עמ' 493–500.
5. על שינוי במקום של פיקוח נפש ראו משנה תורה, הלכות רוצח ושמירת נפש, פרק יב הלכה ח.
6. ראו למשל נייר עמדה 'הזנה מלאכותית בחולה הנוטה למות'.
7. כך נפסק בשולחן ערוך, יורה דעה, שלז, א. מלשון הברייתא והשולחן ערוך משתמע רק שמותר להימנע מלומר לו את האמת, אך בדברי האחרונים מבואר שאם החולה שואל על הנפטר, מותר גם לשקר ולומר שהוא חי (כל בו על אבילות, עמ' 17). לדעת הרש"ז אויערבך, אם האבל צריך לבקר את החולה, מותר לו להסתיר את אבלותו, לנעול נעליים וללבוש בגד שאיננו קרוע. ראו נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלז, ס"ק ב.
8. ראו למשל נייר עמדה 'הזנה מלאכותית בחולה הנוטה למות'.
9. יש הסוברים שאסור לגלות לחולה אנוש את מצבו הרפואי, וכך מפורש בשו"ת אגרות משה, חושן משפט, חלק ב, סימן עג. אומנם, הרב פיינשטיין לא עסק בתשובה זו באופן ישיר בשאלה, והרב יגאל שפרן (ראו להלן) כתב שדבריו עוסקים במקום שבנוסף לאמירה כזו הרופאים גם חדלים מלעשות כל מאמץ סביבו. את אמירת המידע אסרו גם בעל שו"ת בצל החכמה (חלק ב, סימן נה) והרב שלמה אבינר ('העמדת חולה מסוכן על מצבו', ספר אסיא, ג [תשמ"ב], עמ' 336–340. בעל שו"ת בצל החכמה מסייג את דבריו וכותב שאף על פי שיש להעלים מן החולה את מחלתו, אין להטעותו שהמחלה איננה רצינית. הרב אבינר מסייג ואומר שמי שסובל ייסורים גדולים ומצפה למות, אומרים לו שבקרוב המוות ישחררו מייסוריו. דעת הר"י זילברשטיין ('האם מותר או רצוי לגלות לחולה על מחלתו האנושה?', עמק הלכה – אסיא, חלק א [ירושלים תשמ"ו], עמ' 163) היא שעדיפה השתיקה והעלמת האמת, חוץ ממקרים שבהם יודעים בוודאות שהדבר לא יזיק לחולה. לעומתם, הר"י שפרן ('אמירת אמת לחולה על מצבו', ספר אסיא, ז [תשנ"ד], עמ' 23–30) כתב שברוב הפעמים יש לספר לחולה את האמת, כיוון שזו זכותו, ובפרט חולה אנוש שצריך להתוודות ולהכין עצמו לעולם שכולו טוב – מה גם שכיום לא ניתן להסתיר את האמת לאורך זמן. אומנם יש לנהוג בזהירות ולבדוק כל מקרה לגופו. הרב שאר ישוב הכהן ('שליחותו של הרופא לחולה אנוש', תורה שבעל פה, כה [תשמ"ד], עמ' קמד–קנ) מקבל את עמדתו של פרופ' שמעון גליק (לעיל הערה 2, עמ' 497), שכיום המודעות של החולה למחלתו יכולה להוריד פחד ולהפחית סבל, ולכן אף שאין לומר לחולה שאין תקווה לחייו, הדבר מסור לשיקול דעת הרופא ובני המשפחה להחליט אם לגלות לחולה ומה לגלות לו. גם הרב יובל שרלו, באתר צהר לאתיקה, קובע כי נקודת המוצא היא אמירת האמת, ורק אם יש סיבות של ממש לסטות מנקודת מוצא זו – יש להסתירה (http://bit.ly/37B5om4). בעל נשמת אברהם (יורה דעה, סימן שלח, ס"ק ד) מבחין בין גילוי מוקדם של מחלה, כשעוד ניתן לטפל בה, ואז צריך הרופא לגלות לחולה את מחלתו ואת טיב הטיפולים המומלצים, לבין אבחנה מאוחרת, כאשר כבר לא ניתן לטפל במחלה, אלא רק לתת טיפול תומך, ואז ברוב המקרים אין מקום לגלות לחולה את טיב מחלתו. ראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'גלוי מידע לחולה', עמ' 503–508.
10. בעניין חובת הווידוי וסדר הווידוי בחולה הנוטה למות, ראו מה שכתבנו במסמך 'תפילות והלכות בשעת יציאת נשמה'.
11. דברי הברייתא נפסקו להלכה בשולחן ערוך, יורה דעה, שלח, א. הב"ח והש"ך (על אתר) הבחינו בין חולה הנוטה למות, שאומרים לו להתוודות, לבין חולה שאינו נוטה למות, שלא אומרים לו להתוודות, כדי שלא יהיה ליבו נשבר. לדעת בעל נשמת אברהם (שם, ס"ק ב), כוונת הש"ך היא שאפילו חולה שמחלתו מסוכנת ועומד למות, כל עוד אין לחוש שימות בקרוב מאוד אין אומרים לו להתוודות. אומנם דעת הבית לחם יהודה היא שיש להקדים ולהתוודות בעוד כוחו בו ודעתו מיושבת עליו. ראו דבריו של בעל נשמת אברהם גם בתשובתו 'הנוטה למות לעומת החשוך מרפא', ספר אסיא, ז (תשנ"ד), עמ' 32-31. המצדדים בגילוי מידע רפואי לחולה (הרב שאר ישוב הכהן והר"י שפרן, ראו לעיל) הביאו ראיה מדין הווידוי, שבכל מקום שטובתו של החולה היא שיהיה מודע למצבו, חובה לספר לו. ראו גם אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'גלוי מידע לחולה', עמ' 502–503. הרב שאר ישוב הכהן רואה ערך גם באמירה לחולה על מצבו, על מנת לסדר את ענייניו הגשמיים, כמו צוואה ושאר הדברים הנוגעים לביתו, למשפחתו ולרכושו.