1. הצגת הנושא

הארכת החיים באמצעות הנשמה מלאכותית היא פעולה מצילת חיים, אך במקרים רבים אפשרות ההנשמה מעלה את השאלה החמורה: האם הארכת החיים הזו אכן נצרכת ורצויה? בחלק מהמקרים ההנשמה מביאה להארכת החיים בצורה מלאכותית, אך אין בה שום תוחלת לחיים, וכל מה שנוסף אינו אלא סבל לחולה. נוסף על כך, חולים במצב סופני מביעים לעיתים את רצונם להימנע מהנשמה מלאכותית, בשעת מעשה או כהוראה מקדימה. גם בקרב חולים שאינם במצב סופני או במצב חירום, יש מקרים שבהם החולה מואס בחייו ואיננו מעוניין בהמשך הטיפול. במקרים אחרים, כגון תאונות, אין לחולה אפשרות להביע את דעתו. כאשר נפגע תאונה מגיע לבית חולים, הוא מחובר באופן מיידי למכשירים מצילי חיים, ורק אחר כך עולה שאלת התוחלת שבטיפול. לעיתים, השאלה איננה רק מהו רצונו של החולה, והמערכת הרפואית היא שמעלה את השאלה האם יש תועלת בהנשמה. 

נייר עמדה זה יעסוק בשאלות הבאות: האם לגיטימי לשקול מניעת הנשמה? האם יש הבדל בין הפסקת הנשמה למניעת טיפול בהנשמה? באילו מקרים ניתן למנוע חיבור למכונת הנשמה? והאם ניתן למצוא דרכי ביניים בין הפסקת הנשמה להמשכתה בצורה מלאה? ¹ 

השאלות שבהן עוסק נייר עמדה זה חמורות מאוד. כל שינוי קל בפרטי המקרה עשוי לשנות את המסקנה, ולפיכך אין לפסוק הלכה מהנייר. בשאלות למעשה ניתן להתקשר למוקד צהר – 9253*.

2. הדילמה האתית

ערך חיי האדם נמצא במקום גבוה בסולם הערכים האנושי. הוא מחייב מתן עדיפות לשמירה על חיי האדם מפני סכנה הנשקפת לו. אלא שלצד ערך זה, ישנו גם ערך איכות החיים הגובר במקרים מסוימים על ערך החיים. אולם ערך איכות החיים הוא סובייקטיבי ויחסי, ולכן לא ישמש בדרך כלל בתור שיקול יחידי או שיקול מכריע בהחלטה על הפסקת טיפול.

הדילמה האתית העיקרית בהקשר זה היא הקונפליקט בין ערך חיי אדם לבין ערך האוטונומיה. לפי ערך האוטונומיה, האדם הוא בעלים על גופו ולפיכך רשאי לקבל באופן עצמאי החלטות הנוגעות לגופו. לכן, חולה בעל כושר שיפוט צריך להיות הגורם המכריע בהחלטה כיצד יטופל ואם יטופל. עם זאת, משקלו של רצון החולה תלוי בסוג הטיפול: בכל מה שנוגע לטיפול ישיר במחלה, יש משקל משמעותי יותר לרצונו של החולה ולשאלת האופק הרפואי; לעומת זאת, בטיפול רפואי תומך ומקל, משקלו של רצון החולה נמוך יותר.² 

3. עמדת היהדות

1.3. ערך קדושת החיים וחובת שמירת הנפש

"חביבה נפשן של ישראל לפני המקום יותר מן המצות". כך קובע רש"י (יומא פב ע"ב) בסוגיה העוסקת בפיקוח נפש הדוחה את מרבית המצוות, מלבד שלוש העבירות החמורות. מכאן אנו למדים שערך החיים הוא ערך קדוש ונכבד אך איננו עומד מעל הכול. מערך החיים נובעת חובתו של האדם לשמור על חייו ועל בריאותו, ולכן הוא מצוּוה לדאוג לרפואתו, והרופאים מצוּוים לרַפּאו.³ יחד עם זאת, ישנם מקרים שבהם החובה לשמור על החיים נדחית מפני הייסורים, ואפשר שחובת ההצלה איננה קיימת כאשר אין אפשרות להימלט מן הייסורים. ⁴

2.3. בעלות האדם על גופו

ההתלבטות האם חולה יכול לקבל החלטות בנוגע לגופו, כאשר משמעותן היא קיצור חייו, נוגעת בשאלה שנחלקו בה האחרונים: האם לאדם ישנה בעלות על גופו? יש לציין כי גם לדעת מי שסבור שלאדם ישנה בעלות על גופו, מדובר בבעלות חלקית – ומשותפת עם הקב"ה – ואין היא מקנה לו את הזכות לגרום נזק לגופו.⁵ מבחינה הלכתית, שאלת בעלות האדם על גופו משליכה על גבולותיה של חובת האדם כלפי גופו: אימתי הוא מועֵל בה וממתי מדובר במצב שבו בעל הפיקדון (הקב"ה) בא לתבוע את השבת הפיקדון ואין האדם חייב עוד להילחם על חייו.

3.3 הסרת המונע

אומנם חיי אדם קדושים וחביבים לפני המקום, אך שלמה המלך אמר "ועת למות" (קהלת ג, ב), ומכאן למד ר' יהודה החסיד שיש שלב שבו הגיע זמנו של אדם למות ואז יש להימנע ממאמצים להצילו: "למה הוצרך קהלת לומר כן? אלא כשאדם גוסס כשנפש אדם יוצאה אין צועקים עליו שתשוב נפשו, כי אינו יכול לחיות כי אם מעט ימים ואותן ימים יסבול יסורים".⁶  על יסוד דברי ספר חסידים, פסק הרמ"א שפעולה הגורמת לזירוז המיתה אסורה בכל מקרה, אך בגוסס מותר להסיר את הדבר המונע ממנו למות.⁷

4.3 הנשמה מלאכותית

לדיון ב'הסרת המונע' ישנה השלכה ישירה על שאלת ההנשמה המלאכותית. אומנם יש הסוברים כי בהפסקת הנשמה יש משום 'הסרת המונע' והיא מותרת במצבים רפואיים מסוימים,⁸ אך הדעה המקובלת בין הפוסקים היא שהפסקת הנשמה היא פעולה אסורה של זירוז המיתה, ורק הימנעות פסיבית מחיבור למכונה מותרת. ⁹

4. מסקנות

1.4. יש איסור עקרוני לנתק חולה שאיננו יכול לנשום ממכונת הנשמה, או להפסיק מתן חמצן.¹⁰ במצבים נדירים שבהם המונשם סובל באופן קיצוני – יש לשאול רב כיצד לנהוג. ¹¹

2.4. חולה שאין למחלתו כל אופק רפואי והוא הפסיק לנשום – אין חיוב לחבר אותו למכונת הנשמה ולהאריך את חיי השעה שלו, כאשר ההנחה היא שפעולה כזו תוסיף לו סבל, במהלך ההנשמה או לאחריה.¹²

3.4. נכון לחבר חולה מסוכן למכשיר הנשמה הפועל לפרקי זמן קצובים, כדי לאפשר קבלת החלטה על מניעת חידוש ההנשמה; ¹³  ברם האפשרויות הטכנולוגיות לעשות זאת מסובכות.

4.4. כאשר החולה שמחובר למכשיר הנשמה הגיע לאי־ספיקה סופנית של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו והוא סובל – מותר להוריד את קצב ההנשמה של המכונה עד למידה שבה החולה עדיין נושם, וכן להוריד את ריכוז החמצן עד ל־21%, שהוא ריכוז החמצן באוויר רגיל.¹⁴

5.4. תינוק שנולד עם בעיה בהתפתחות הריאות וטופל במכשיר אקמו (ecmo), המחמצן את הדם לריאות: אם התברר שהטיפול נכשל ואין כל אפשרות להתפתחות הריאות ולהמשך חייו של התינוק – מותר לנתק את התינוק מהמכשיר כיוון שלא הייתה לו כלל חזקת חיים.¹⁵

1. במקום אחר הרחבנו בשאלה היסודית של יחס ההלכה לייסורים; ראו נייר עמדה 'היחס לייסורים במערכת השיקולים הרפואית וההלכתית'. כאן קיצרנו בשאלה העקרונית, והתייחסנו בעיקר להיבטים של הנשמה מלאכותית.
2. ראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 171–176; רועי גילבר, 'עד כלות הנשימה – על הפסקת הנשמה מלאכותית בחולים סופניים לאור פסק הדין בה"פ (תל־אביב) 14-11-16813 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה', מבזק הארות, פסיקה 42, מאי 2015, עמ' 35–69 (https://bit.ly/3lNUwGD). למקורות נוספים ולתיאור המצב החוקי בישראל, ראו נייר עמדה 'היחס לייסורים במערכת השיקולים הרפואית וההלכתית', הערה 1.
3. ראו נייר עמדה 'החובה להתרפא'. 
4.   ראו שו"ת באהלה של תורה, חלק א, סימן נו, סעיף ד, וראו נייר עמדה 'הזנה מלאכותית בחולה הנוטה למות', הערה 11. הפסיקה בתחום זה מתבססת על סוגיות ומעשים בגמרא, כגון מעשה מותו של ר' חנינא בן תרדיון (עבודה זרה יח ע"א) ועוד (ראו נייר עמדה 'היחס לייסורים במערכת השיקולים הרפואית וההלכתית', ובהערה 4 שם).
5. לדעת רש"י זוין (לאור ההלכה, עמ' שיח ואילך; הנ"ל, הלכה ורפואה, ב [תשמ"א], עמ' צג ואילך), האדם איננו בעלים על גופו. הר"ש ישראלי (התורה והמדינה, ה–ו [תשי"ג–תשי"ד], עמ' קו; הנ"ל, עמוד הימיני, סימן טז, ס"ק טז ואילך) חלק עליו ולדעתו הבעלות היא משותפת. ראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ב, ערך 'הסכמה מדעת', עמ' 673–674. למרות זאת, אף אם האדם איננו בעלים על גופו, נראה שהוא רשאי לקבל החלטות הנוגעות לגופו ולהמשך חייו אם התורה לא אסרה זאת. ראו הרב יובל שרלו, 'מניעת טיפול בתינוק הנוטה למות שהותקף על ידי "חיידק טורף"', אסיא, פה–פו (תשס"ט), עמ' 58.
6. ספר חסידים, סימן רלד. 
7. רמ"א, יורה דעה, סימן שלט, סעיף א הפוסקים דנים בהגדרה מהי פעולה ישירה האסורה בכל מקרה, ומה כלול בגדר 'הסרת מונע' המותרת במצבים מסוימים. ראו: נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ח; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 124–131; ישראל כ"ץ, 'דין "מסיר המונע" – ממקורותיו של דין הגוסס ועד ימינו', ספר אסיא, טז (תשע"ט), עמ' 258–267. 
8. ראו: הרב ח"ד הלוי, 'ניתוק חולה שאפסו סיכוייו לחיות ממכונת הנשמה מלאכותית', תחומין, ב (תשמ"א), עמ' 297–304; הרב ב"י רבינוביץ, 'קביעת רגע המות והשתלת אברים', ספר אסיא, א (תשל"ו), עמ' 197. לדעתם, מכונת ההנשמה היא סיוע מלאכותי חיצוני, ולכן ניתוקה הוא בגדר 'הסרת המונע'. וראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 147, הערה 256.  
9. ראו: שו"ת אגרות משה, יורה דעה, חלק ג, סימן קלב; שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן עב, אות יג; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 148, הערה 257.  
10. איננו דנים כאן בשאלת קביעת רגע המוות וניתוק המכונות אחרי קביעת מוות מוחי. ראו על כך: נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ב; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ו, ערך 'רגע המוות', עמ' 816–886; הרב מרדכי הלפרין (עורך), קביעת רגע המוות: אסופת מאמרים, ירושלים תשס"ח; נייר עמדה 'השתלת איברים'.
11. ניתן לסמוך על דעת הפוסקים המקילים, ראו לעיל הערה 8. 
12. זוהי דעת הרש"ז אויערבך. ראו: נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ד; שו"ת מנחת שלמה, חלק א, סימן צא, אות ד. כעין זה כתב הרב הדאיה בנוגע למתן תרופות לחולה הנוטה למות; ראו שו"ת ישכיל עבדי, חלק ז, יורה דעה, סימן מ. לעומתם, דעת הרב וולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן פט, וחלק יד, סימנים פ–פא) היא שכל עוד יש לחולה חיוּת עצמית, חובה על הרופא לעשות כל פעולה המאריכה את חייו. ראו סיכום השיטות בנשמת אברהם, שם.
13. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יג, סימן פט; וראו אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 149, הערה 260. על הצדדים המעשיים וההשלכות ההלכתיות של מכונת הנשמה הפועלת באופן מחזורי, ראו הרב מרדכי הלפרין, 'מערכת הבקרה ("טיימר") להפיכת הנשמה לטיפול רפואי מחזורי', אסיא, פא–פב (תשס"ח), עמ' 99–104; וראו תשובותיהם החיוביות של הר"י נויבירט והר"א נבנצל, שם.
14. ראו הרב אברהם שטינברג, 'כללים הלכתיים להתנהגות רופא ביחידה לטיפול נמרץ – עפ"י דעת הגרש"ז אויערבך והגר"ש הלוי ואזנר', אסיא, סג–סד (תשנ"ט), עמ' 18–19; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה, ערך 'נוטה למות (א)', עמ' 150, הערה 262. השוו למאמרו של רועי גילבר (לעיל הערה 2) הדן גם הוא באפשרות של הפחתת רמת ההנשמה מן הזווית המשפטית.
15. זוהי דעת הרש"ז אויערבך והרי"ש אלישיב. ראו נשמת אברהם, יורה דעה, סימן שלט, ס"ק ז. ראו הרב יובל שרלו, 'מניעת טיפול בתינוק הנוטה למות שהותקף על ידי "חיידק טורף"', אסיא, פה–פו (תשס"ט), עמ' 48–62.