צהר לאתיקה לוגו מלא

הזנה מאולצת של מטופלים במצב של תת-תזונה

שלום לרב

אני דיאטנית בבית אבות במחלקה סיעודית.
לעתים קרובות אני נתקלת במטופלים הסבלים מדמנציה בדרגות שונות ומתקשים מאד לאכול. למרות ניסיונות רבים ומניפולציות רבות ( כמו האכלה , טחינת המזון, שימוש במזון שחביב על המטופל, תוספות מזון או מזון רפואי וכו’).
ישנם מצבים שמגיעים לצורך של שימוש בזונדה להאכלה. כאשר המטופל אינו יכול להביע את דעתו כלל אנו מתייעצים עם האפוטרופוס ( במידה שיש).
השאלה היא לגבי מטופלים שיכולים להביע את דעתם ומסרבים לאכול. הניסיון מראה כי לרוב אנשים אלו מסרבים להכנסת זונדה ואם מכניסים להם בכל זאת הם שולפים אותה שוב ושוב .
לדוגמא –
לאחרונה היה לנו מטופל רזה מאד ( BMI 17 ) שאושפז אצלנו למשך מספר חודשים. בהתחלה עוד אכל מזונות מועטים אולם עם הזמן ומחלות זיהומיות חוזרות היה יותר ויותר תשוש וחלש. בבדיקות הדם שלו – אלבומין ירד עד 1.8, המוגלובין פחות מ9.
המטופל סרב לאכול יותר ויותר למרות שכנועים רבים. במקביל גם הדרדר נשימתית ונזקק לסיוע של חמצן. בשלב זה כבר לא היה טעם להכניס זונדה שמא ההכנסה עצמה תגרום לאספירציה שהייתה מסוכנת מאד במצבו.
המטופל נפטר לאחר מספר ימים.
השאלה העקרונית היא – האם קיימת חובה להזין אדם במצבי תת תזונה בכל מחיר או שאם האדם עצמו מסרב ומבין שאי אכילה עלול להחמיר את מצבו ולמרות זאת מסרב אפשר להתחשב בדעתו? עד כמה צריך להתעקש על הזנה מלאה או שאפשר להסתפק בהזנה חלקית תוך הבנה שהזנה מלאה (בזונדה) בטוח תחמיר את הסבל ולא בטוח תאריך את החיים.
אשמח להנחיה עקרונית.
תודה רבה

הטיפול בחולים סיעודיים קשישים הוא מורכב מבחינות רבות.
לגבי הזנה:
ככלל, אין למנוע הזנה לכל אדם. כל אדם צריך לקבל את ההזנה הנצרכת עבורו. דרך ההזנה היא החלטה מקצועית (רפואית/סיעודית/דיאטנית), הצוות המקצועי יחליט מהי דרך ההזנה הטובה ביותר, פומית או דרך צינור הזנה כלשהוא. לפיכך, אם לא ניתן להזין פומית, יש להכניס צינור הזנה.

עם זאת, לכלל הזה יש יוצאים מן הכלל:
1. מטופל שניתן לתת לו הזנה פומית, אפילו מצומצמת, ותוספת נוזלים תת-עורית אם יש צורך. כל זאת בתנאי שלדעת הצוות המטפל , המטופל יקבל כך תזונה המותאמת למצבו.
2. אם לדעת הצוות המטפל הזנה כזו תזיק לו רפואית, תקצר את חייו וכד’.
3. מטופל הסובל ממחלה סופנית ונמצא בשבועיים האחרונים לחייו לאחר שקרסו לפחות שתי מערכות חיוניות בגופו (מה שקרוי בחוק החולה הנוטה למות “חולה נוטה למות בשלב סופי”)
4. במטופל בר-דעת, אין לעשות פרוצדורה נגד רצונו. זאת, ע”פ דעת הרב פיינשטיין (אגרות משה, חושן משפט, ב, עג), שבכל מקרה אין לעשות למטופל בר-דעת טיפול כלשהו נגד רצונו, וכן דעת הגרש”ז אויערבאך זצ”ל.
רוב המקרים המצויים אינם עונים על אף אחת מאפשרויות אלו, ולכן גם מבחינה חוקית (חוק החולה הנוטה למות) וגם מבחינה הלכתית צריך לתת תזונה נאותה, ואם אי אפשר בכלל פומית יש להתקין PEG.
5. כדאי שתעיינו בחוק החולה הנוטה למות תשס”ו-2005. החוק עוסק במפורט גם בשאלתכם.

הרב ד”ר מרדכי הלפרין, מנהל מכון שלזינגר

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שיתוף

שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
שיתוף ב email
Email
שיתוף ב facebook
פייסבוק
שיתוף ב twitter
Twitter

יש לכם שאלה? מלאו את הטופס





מספרים בלבד ללא מקף


אנא כתבו כאן את שאלתכם


שליחת פנייה בנושא השאלה


לפנייה בכתב ניתן למלא את הטופס


פרטי הפונה



מספרים בלבד ללא מקף














חולה הנוטה למות
פרטי המטופל



מספרים בלבד ללא מקף
פרטי הטיפול











שאלות נפוצות

מטרתה של הרפואה היא להיטיב עם החולה ולרפּאו. ההלכה מגדירה את פעולת הרופא בקביעה "ורפוא ירפא – מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות" (בבא קמא פה ע"א). משתמע מכך כי כל פעולה רפואית שאיננה מביאה לרפואת החולה ואיננה מיטיבה עימו – נכון שלא לעשותה. ואכן, ישנם מצבים שבהם חולים נמצאים באזור הדמדומים, בין חיים למוות, וסובלים מייסורים קשים. במצבים מורכבים אלה – ובעיקר כשמדובר בחולים שאנו יודעים, ברמה גבוהה של ודאות, שכלל אינם רוצים בכך – אין לעשות החייאה בכל מחיר (ולעיתים, בניסיונות ההחייאה אף עלול להיות משום התעללות בחולה).

יחד עם זאת, חשוב להיזהר ולא לקבל החלטה הרת גורל כזו בחיפזון – וחלילה להפקיר אדם חולה שניתן להציל את חייו. נכון וראוי אפוא לקבל את כל המידע מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה הבקי בעקרונות ההלכתיים המורכבים בכל שלב ושלב.

הפסקת הזנה לחולה הנמצא במצב חולי קשה היא מהשאלות המורכבות ביותר בתחום הטיפול התומך והמקל (טיפול פליאטיבי). בסיטואציה לא פשוטה זו נפגשים שלושה עקרונות ומרכיבים שונים המושכים כל אחד לכיוון אחר. העיקרון הראשון הוא החובה ההלכתית והמוסרית להמשיך כל טיפול "שגרתי" גם בחייו של אדם המוטל על ערש דווי – ואכילה היא בוודאי צורך טבעי שכל אדם זקוק לו. המרכיב העקרוני השני הוא העובדה כי לעיתים נמצא, מבחינה רפואית, שפעולת ההזנה מיותרת ואפשר שאף תגרום נזק (זיהום). המרכיב השלישי הוא הקביעה הרפואית כי במקרים רבים, הזנה באמצעים מלאכותיים גורמת לייסורים ואף לחוסר נוחות קיצוני.

על כן, נקודת המוצא היא שאסור למנוע מזון מחולה אנוּש וחובה להמשיך ולהאכילו. מאידך גיסא, כאשר איננו יודעים את רצון החולה, והערכת הרופאים היא שאפסו הסיכויים להצילו, ונוסף על כך יש להניח שלא יסבול ממניעת ההזנה (בוודאי כאשר המשך הפעולה יגביר סכנה של זיהום ויקרב את מותו) – מותר להפסיק את ההזנה.  

מובן שמדובר במצבים מורכבים מאוד ולכן מן ההכרח לדון בכל מקרה לגופו.

 

ההלכה קובעת כי מלכתחילה ניתן לרופאים היתר לרפא. לא רק שהדבר אינו עומד בניגוד לרצון הבורא, אלא אף מוטלת על האדם חובה שלא להזניח את הטיפול בעצמו וכן הרופא מחויב לטפל בחולה. מאידך גיסא, אין חובה הלכתית להשאיר אדם בחיים כאשר אפסו הסיכויים להצילו ואין מדובר בריפוי. מובן שאסור לפעול באופן אקטיבי חלילה כדי לקצר את חייו של החולה, אולם כאמור אין חובה להמשיך לטפל באדם כשהרופאים קובעים שהוא חולה הקרוב למותו ונמצא במצב ללא תוחלת. חשוב להדגיש כי אין מדובר במצב של "חולה הנוטה למות" (שההערכה היא כי ילך לבית עולמו תוך כמה חודשים), שבו חובה לטפל, אלא באדם שההערכה הרפואית לגביו היא כי הוא קרוב ממש למותו ולא ניתן לעשות דבר כדי לקיים את חייו או לאפשֵר לו איכות חיים טובה יותר. כיוון שקשה מאוד לקבוע מתי אין אופק רפואי לאדם; מהם הגבולות בין הנוטה למות לבין הקרוב למיתתו, וכדומה – חשוב לקבל מידע רפואי מדויק מהרופאים ולהתייעץ עם פוסק הלכה בכל מקרה לגופו.

בראש ובראשונה נדרשים בני המשפחה והסובבים את החולה המבקש להפסיק את הטיפול בו לעשות כל שביכולתם כדי להקל עליו ולהיטיב עמו. במקביל, עליהם לנסות לעודד אותו ולחזקו בהתמודדות הקשה שלו, להראות לו את חשיבותו בעיניהם ולדבר על ליבו שישתדל לדבוק בתקווה ולהיאחז בחיים. לעיתים, כשמבררים עם החולה, לעומקו של עניין, מה מפריע לו ומה יעודד את רוחו – נמצא כי הדברים ניתנים לפתרון ועל ידי כך אפשר לחזק את התמודדותו. אם החולה הוא אדם מאמין, ניתן לדבר גם על החשיבות הגדולה של כל שעת חיים בעיני הקב"ה.

יחד עם זאת, אין לכפות על אדם זה טיפול רפואי מאריך חיים, שכן רק מיעוט מפוסקי ההלכה קבעו כי מותר להאריך את ימי החולה בייסורים נגד רצונו. על כן, העמדה המקובלת היא שבוודאי אין חובה, ואולי אף אין רשות, להמשיך בכוח את סבלו של החולה. צריך לקבל זאת בהכנעה ולהיטיב עימו ככל יכולתנו.

חלק גדול מהפוסקים כתבו כי מותר להשתמש במשככי כאבים גם אם הם עלולים לקרב את מות החולה. הנימוקים לכך רבים ונמנה כאן כמה מהם. ראשית, בד בבד עם הסיכונים הכרוכים בשימוש במשככי כאבים, הם מעניקים לחולה יכולת לאכול, לשתות ולהתמודד עם המחלה, ועל כן הם אף מאריכים חיים יותר מאשר מסכנים אותם. שנית, אנו רואים בכאביו ובסבלו של החולה מצב של מחלה, ולא רק תופעה נלווית לחולי, ומותר אפוא לטפל בהם כשם שמטפלים במחלה. לבסוף, זוהי הדרך המקובלת לטיפול בחולים והרי זה בבחינת "שומר פתאים ה'". 

לכן, כל עוד אין מדובר בקיצור חיים ודאי – וכל שכן שאין כל כוונה להביא לידי כך – אלא מדובר בשימוש במשככי כאבים המשמשים לטיפול רגיל, מותר לנוטלם. העיקרון המנחה הוא הניסיון להעניק לחולה את איכות החיים המיטבית האפשרית, לשפר את הרגשתו ולאפשר לו להתעודד ולהמשיך בחייו.

ההלכה אינה מחייבת את החולה להתייסר ומכּירה במצב שבו מותר להפסיק את הטיפול בחולה – כאשר אין מדובר בתהליך ריפוי וכשאין כל תוחלת בטיפול והחולה סובל מאוד ממצבו. במצב כזה, הדבר שנכון לעשות הוא לעבור לטיפול פליאטיבי תומך, שעיקרו הוא טיפול בסימפטומים (כאבים, בעיות נשימה וכדומה) ומטרתו היא להקל על החולה. בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, חל אף איסור של ממש להמשיך בטיפול המונע מהחולה ללכת לבית עולמו בנחמה, ברוגע ובכבוד. קשה לקבוע את הגבולות בין המצבים, ועל כן צריך לקבל הסבר מפורט מהצוות הרפואי ולהתייעץ עם פוסק הלכה.

כאשר אדם החולה במחלה חשוכת מרפא מתקרב לקראת מותו ומבקש להישאר בביתו, וברור כי אשפוז לא ייטיב את מצבו (או שאין הוא יכול להביע את רצונו אך למשפחה ברור שאין תוחלת לטיפול) – הדבר הנכון הוא להניח לו להיפרד מן העולם בביתו, מוקף בבני משפחתו האהובים, ולא לייסר אותו בטלטול מיותר לבית חולים.

בין מה שאסור עלינו לעשות כדי לקרב את המוות ובין מה שאסור לעשות כדי למנוע אותו, נמתח קו שאינו ברור דיו. סוגיית ההנשמה היא סוגיה סבוכה התלויה מאוד במחלתו של החולה ובאופק הרפואי של ההנשמה. אין בידינו תשובה אחת הנכונה לכלל המצבים, והדבר נובע הן מהעובדה הרפואית שהצלחת ההנשמה תלויה מאוד במצבו הרפואי של החולה קודם ההידרדרות (אם מצבו קשה, סיכויי הצלחת ההנשמה והגמילה ממנה קלושים מאוד); הן מהעובדה שמשלב מסוים, כשהרופאים סבורים כי אפסה כל תקווה, ההלכה אוסרת להפריע לאדם להיפרד מן העולם בשלווה ובשקט.

על כן, כאשר מגיעים לצדדים המעשיים של ההכרעה, יש צורך לקבוע את מצבו של החולה, את סיכויי ההנשמה והגמילה ממנה, ואת האופק של הריפוי. בכל מקרה, ההחלטה צריכה להתקבל באופן אישי לכל חולה בהתייעצות עם הצוות הרפואי, בני המשפחה ופוסק הלכה.

דילוג לתוכן